AMELİYATHANE HEMŞİRELERİNİN ETİK BİLGİLERİ VE ETİK SORUN OLARAK GÖRDÜKLERİ DURUMLAR

Giriş: Ameliyathaneler, hastanın kontrolünün tamamen sağlık çalışanına bırakıldığı ortamlardır. Hemşirelerin bu ortamlarda etik olmayan davranışların farkında olmasının, hasta savunuculuğu rollerini yerine getirmeleri bakımından önemli olduğu bildirilmektedir. Amaç: Ameliyathane hemşirelerinin etik sorun olarak kabul ettikleri durumları inceleyerek, hasta savunuculuğu rollerine dikkati çekmektir. Yöntem: Tanımlayıcı nitelikteki çalışma, Sivas ili merkezindeki, Cumhuriyet Üniversitesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi, Devlet Hastanesi ve Özel Anadolu Hastanesinde yapıldı. Bu hastanelerin ameliyathanelerinde çalışan toplam 69 hemşireden, 43’ü çalışmanın örneklemini oluşturdu. Bulgular: Çalışmadaki hemşirelerin 25’inin (% 58.1) 40 yaş üzerinde olduğu,  22’sinin (%51.2) 10 yılın üzerinde ameliyathanede çalıştığı, 23’ünün (%53.5) önlisans, 13’ünün (%27.9) lisans ve üstü eğitim aldığı belirlendi. Çalışmadaki hemşirelerin 41’i (% 95.3), etik konusunda bilgi aldığını ifade etti. Bu hemşirelerin 33’ü (% 76.7), eğitimin okulda verildiğini ve yeterli olduğunu bildirdi. Hemşirelerin 30’u (%69.8) “etiği” “meslek ahlakı kuralları” olarak tanımladı. Çalışmadaki 27 (% 62.8) hemşire, biyoetik ilkeleri bilmediğini, 6’sı (%14) zarar vermeme ve 7’si (%16.3) hastaya bilgi ve psikolojik destek sağlamayı bu ilkeler içinde gösterdi. Çalıştıkları ortamda 29 (%67.4) hemşire etik sorunla karşılaştığını bildirdi. Bu hemşirelerin 16’sı hasta mahremiyeti, 5’i hatalı uygulama, 4’ü hastanın durumu ile alay etme, 6’sı çalışan haklarına saygı konusunda yaşandıkları olumsuzlukları “etik sorun” olarak bildirdi. Bu sorunların çözümünde 13 hemşire hiçbir şey yapmadığını/ yapamadığını, 16 hemşire sadece sözlü uyarıda bulunduğunu belirtti. Etik sorunla karşılaştığını bildiren hemşirelerin tamamı, sorunlar karşısında çaresizlik, güvensizlik duyguları yaşadıklarını ifade ettiler. Hemşirelerin hastayla etkileşim konusunda düşünceleri incelendiğinde ise 32'si (% 74.4) bunu gerekli görmediğini bildirdi. Sonuç: Bu çalışmadaki hemşirelerin, temel etik bilgilerinin yetersiz olduğu, bu nedenle de hasta savunuculuğu konusundaki rollerinde etkin eylemler gösteremedikleri söylenebilir. Ancak bu bulgularının genellenebilmesi için, çalışmanın daha büyük gruplar üzerinde yapılması önerilmektedir. Anahtar sözcükler: Ameliyathane, etik, hemşire. GİRİŞ Etik, sağlık alanında önemi özellikle vurgulanan temel konu alanlarından biri olarak gösterilmektedir. Sağlık hizmetinin verildiği alanlar içerisinde özellikle ameliyathaneler, insan yaşamının tamamen bir başkasının kontrolüne bırakıldığı alanlar olduğuna dikkat çekilmektedir. Bu nedenle bu alanlardaki hizmetin verilmesi ve alınmasında (örn: öğrenci eğitimi, hasta tanı tedavi ve bakımı) etiğin, dikkate alınması ve öğretilmesi gereken bir kavram olduğu bildirilmektedir (Green 2000; Casterle, Izumi, Godfrey ve ark. 2008; Crigger 2008;Yıldırım 2008). Yapılan çalışmalar, ameliyathanelerde en çok etik ihlalin yaşandığı alanlar olarak: bilgilendirilmiş onamın alınma şekli, hasta izni alınmadan ameliyatlara gözlemci öğrenci alınması, sterilizasyon standartlarına uymama, yanlış hastaya ya da yanlış bölgeye cerrahi girişim uygulanması, cerrahi girişimin boyutlarına tek başına karar verme, yapılan bir hata karşısında doğruyu söyleyememe, işbirliğini reddetme, yetkiyi aşan kararlar alma, HIV gibi durumlarda ameliyatı yapmayı kabul etmeme, yeniden canlandırmanın yapılmaması gereken durumda işlemi yapma gibi durumlarla ile ilgili olduğu gösterilmektedir (Aslan, Vural ve Avcı 2003; Karaöz 2000).  Ameliyathane hemşirelerinin etik sorunları çabuk ve doğru olarak belirleyip hasta hakları konusundaki savunuculuğunu yerine getirebilmeleri için etik bilgi temeline sahip olmaları gerektiği bildirilmektedir. Çünkü, hemşirelerin etiğin teolojik ve deontolojik teorilerini ve zarar vermeme, otonomi, iyilik yapma, dürüstlük, adalet, gizlilik gibi ilkelerini bilmesinin karşılaştığı değer ile ilişkili problemlerin çözümünde yardımcı olacağı ileri sürülmektedir.  Hemşirelerin, ameliyathanede hasta savunuculuğu rolünü yerine getirmesi için yaşanan etik ikilem durumlarını tanıyabilmesi ve çözümleyebilmesi önemlidir. Hemşirelerin etik alandaki yeterliliği ve farkında oluşluğunun artırılması, karar verme sürecinde söz sahibi olmalarına yardım ederek, iş doyumlarını artıracaktır. Bu nedenle ameliyathane hemşirelerinin, temel etik bilgilerinin ve karşılaştıkları etik sorunların belirlenmesi, konuyla ilgili düzenlenecek hizmet içi eğitim programların yönlendirilmesine olanak sağlayabilir (Aslan, Vural ve Avcı 2003; Burden ve Saufl 2001;Dinç ve Görgülü 2002; Karaöz 2000, Woods 2005). GEREÇ VE YÖNTEM Araştırmanın Türü Araştırma, ameliyathane hemşirelerinin, temel etik bilgileri ve etik sorun olarak kabul ettikleri durumları inceleyerek, hasta savunuculuğu rollerine dikkati çekmek amacıyla yapılmış tanımlayıcı nitelikte bir çalışmadır. Araştırmanın Yapıldığı Yer Çalışma, Sivas ili merkezindeki, Cumhuriyet Üniversitesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi, Devlet Hastanesi ve Özel Anadolu Hastanesinde yapıldı. Bu hastanelerin ameliyathanelerinde çalışan toplam 69 hemşirenin, gönüllü olan 43’ü çalışmanın örneklemini oluşturdu. Verilerin Toplanması Çalışmaya ait veriler, literatür ve klinik gözlemler doğrultusunda hazırlanmış anket formuyla toplandı. Hazırlanan formda, katılımcıların sosyo-demografik özelliklerini, temel etik bilgilerini, çalıştıkları ortamda etik sorun olarak karşılaştıkları sorunları belirlemeye yönelik açık ve kapalı uçlu sorular yer almaktadır. BULGULAR Bu bölümde tüm katılımcıların, sosyo-demografik özelliklerine, temel etik bilgilerine ve çalıştıkları ortamda etik sorun olarak karşılaştıkları bilgilere yer verilmektedir. Çalışmaya katılan bireylerin tanıtıcı özellikleri incelendiğinde; Hemşirelerin, 33’ünün (% 76.7) 30 yaş üzerinde olduğu,  23’ünün (% 53.5) ön lisans, 13’ünün (% 30.2) lisans ve üstü eğitim aldığı, 22’sinin (% 51.2) 10 yılın üzerinde ameliyathanede çalıştığı, belirlendi (Tablo 1). Tablo 1: Hemşirelerin bazı tanıtıcı özellikleri (N:43) Tanıtıcı özellikler Sayı % Yaş 19-29 30-39 40-49 50 ve üzeri 10 8 16 9 23.3 18.6 37.2 20.9 Eğitim Durumu Sağlık lisesi Ön lisans Lisans Yüksek lisans 7 23 12 1 16.3 53.5 27.9 2.3 Ameliyathanede çalışma yılı 1ay- 1 yıl 1.5- 5 yıl 5.5- 10 yıl 10 yılın üzeri 5 7 9 22 11.6 16.3 20.9 51.2 Toplam 43 100.0 Tablo 2: Ameliyathane hemşirelerinin temel etik bilgileri ve etik sorun olarak gördükleri durumlar (N:43) Etik Bilgiler ve Karşılaşılan Etik Sorunlar Sayı % Etik Bilgi Alma Durumları Evet Hayır 41 2 95.3 4.7 Etik Bilgi Aldıkları Kaynaklar Örgün eğitim esnasında Hizmet içi eğitimlerde 33 10 76.7 23.3 Etik Tanımları* Meslek ahlakı kurallarıdır Ahlak kurallarına göre doğru olarak kabul ettiğimiz her şeydir Hak ve özgürlüğe saygıdır Genel ahlak kurallarıdır Empati becerisidir Hastayı bilgilendirmedir 30 27 7 3 2 1 69.8 62.8 16.3 7.0 4.7 2.3 Biyoetik İlkeleri Bilme Durumları* Bilmiyorum Hastaya bilgi ve psikolojik destek sağlamaktır Zarar vermemedir Hasta mahremiyetine saygıdır Adaletli olmaktır 27 7 6 2 1 62.8 16.3 14.0 4.7 2.3 Karşılaştıkları ve Etik Sorun Olarak Bildirdikleri Durumlar (n:29)* Ameliyat masasında hastanın gizliliğine özen gösterilmemesi Çalışanların haklarına saygısızlık** Hatalı uygulama (steriliteye uymama, ilaç hatası,..) Hastanın durumu, görüntüsü ile alay etme Ameliyata doktorun alkollü gelmesi Ameliyat esnasında kavga ederek işlem bitmeden ortamı terk etme 16 6 5 4 1 1 55.2 20.7 17.2 13.8 3.4 3.4 Yaşadıkları Etik Sorunun Çözümü İçin Girişimleri (n:29) Sözlü uyarıda bulunma Hiçbir şey yapmama/ yapamama 16 13 55.2 44.8 Etik Sorun Karşısında Yaşadıkları Duygular (n:29) Çaresizlik Güvensizlik Yetersizlik Değersizlik Diğer (öfke, suçluluk,...) 29 29 13 12 4 100 100 44.8 41.4 13.8 Ameliyathanedeki Hastayla Etkileşim Konusundaki Düşünceleri* Olumlu görüşler Hasta hakkıdır Hastanın stresini azaltır Olumsuz görüşler Zaman ve uygun ortam olmadığı için gerekli değil Genelde anestezide karşılaşıldığından etkileşim kurulamaz 11 11 32 11 25.6 25.6 74.4 25.6 *Birden fazla cevap verilmiştir. ** Çalışma saatlerine uyulmaması, nöbetlerin dengesiz dağılımı gibi örnekler yer almaktadır. Tablo 2’de,  ameliyathane hemşirelerinin, etik konusunda bilgileri ve çalıştıkları ortamda etik sorun olarak gördükleri durumlar yer almaktadır. Çalışmadaki hemşirelerin 41’i (% 95.3), etik konusunda bilgi aldığını ifade etti. Bu hemşirelerin 33’ü (% 76.7), eğitimin okulda verildiğini bildirdi. Hemşirelerin 30’u (% 69.8) “etiği” “meslek ahlakı kuralları” ve 27’si (% 62.8) “ahlak kurallarına göre doğru olarak kabul edilen her şey” olarak tanımladı. Çalışmadaki hemşirelerin 27’si (% 62.8), biyoetik ilkeleri bilinmediğini, 7’si (% 16.3) hastaya bilgi ve psikolojik destek sağlamayı ve 6’sı (% 14) zarar vermemeyi bu ilkeler içinde gösterdi. Çalıştıkları ortamda, 29 hemşire (% 67.4) etik sorunla karşılaştığını bildirdi. Bu hemşirelerin 16’sı (% 55.2) hastanın gizliliğine, 6’sı (% 20.7) çalışan haklarına saygı konusunda yaşadıkları olumsuzlukları, 5’i (% 17.2) hatalı uygulama, 4’ü (% 13.8) hastanın durumu ile alay edilmesini “etik sorun” olarak bildirdi. Bu sorunların çözümünde 16 hemşire (%55.2) sadece sözlü uyarıda bulunduğunu, 13 hemşire (% 44.8) hiçbir şey yapmadığını/ yapamadığını belirtti. Etik sorunla karşılaştığını bildiren hemşirelerin tamamı, sorunlar karşısında çaresizlik, güvensizlik duyguları yaşadıklarını ifade ettiler. Hemşirelerin hastayla etkileşim konusunda düşünceleri incelendiğinde ise; hastayla iletişimin hasta hakkı olduğu (% 25.6) ve hastayı rahatlattığını (% 25.6) bildirilmesine karşın 32'si (% 74.4) zaman ve uygun ortam olmadığı için bunu gerekli görmediğini bildirdi. TARTIŞMA Bu çalışmada, ameliyathane hemşirelerinin etik kavramını “meslek ahlakı kuralları” ve “ahlak kuralları doğrultusunda doğru olarak kabul edilen her şey” olarak tanımlamaları etiğin tanımlayıcı, analiz edici ve kuralcı alanlarını yansıtmamaktadır. Literatürde, her ne kadar etik ahlakı konu alan bir disiplin olarak bildirilse de, etiğin bir “öznelci değerler felsefesi”  olduğuna vurgu yapılmaktadır. Değerler yaklaşımı da, insanın tutum ve davranışlarına ilişkin benimsenen içsel beğeni ve onayları yönüyle, ahlakın toplumdan topluma çok az değişim gösteren özelliğinden, farkını ortaya koymaktadır. Kısacası her olayın sadece ahlak kuralları ile değerlendirilemeyeceğine vurgu yaparak değer ve ikilemlerden söz edilmektedir (Casterle, Izumi ve Godfrey v ark. 2008; Karaöz 2000). Yıldırım’ın (2008) hekim ve hemşireler üzerinde yaptığı çalışmada, etik kavramının her iki grupta da  ahlak kavramını çağrıştırdığı, ancak, hemşirelerin hekimlere göre etiği ahlak kavramıyla daha az özdeş gördüğünü bildirilmiştir. Yıldırımın ulaştığı bulgu, bu çalışmanın bulgularıyla benzerlik göstermemektedir. Çalışmadaki hemşirelerin biyoetik ilkeleri bilmemeleri, karşılaşılan sorunların çözümünde, sadece toplumun kabul ettiği ahlak kurallarının etkisini daha ağır hissedebileceklerini düşündürmektedir. Oysa biyoetik ilkelerin, sağlık çalışanlarının karşılaştıkları ikilemleri yorumlamalarına ve sistematik olarak analiz etmelerine yardımcı olduğu ileri sürülmektedir (Crigger 2008; Karaöz 2000; Woods 2005). Konuyla ilgili literatür bilgileri incelendiğinde, hemşirelerin etik ilkeleri yeterince tanımadıkları ve etik sorunlar karşısında pasif kaldıkları bildirilmektedir (Algıer ve Erka 2002; Aslan, Vural ve Avcı 2003; Casterle, Izumi ve Godfrey ve ark. 2008). Green (2000), çalışmasında ameliyathane hemşirelerinin etik sorunları tanımlamalarının hasta haklarını savunma rollerini yerine getirmede önemli olduğunu bildirmiştir. Aslan ve ark. (2003), moral ikilemlerin çözümünde, temel etik ilkelerin bilinmesinin hemşirelere rehberlik edeceğini ileri sürmüştür. SONUÇ VE ÖNERİLER Bu çalışmadaki hemşirelerin etik ilkeleri bilmediği ve hasta savunuculuğu konusundaki rollerinde yetersiz kaldıkları söylenebilir.  Sonuçlar doğrultusunda; Bulgularının genellenebilmesi için, çalışmanın daha büyük gruplar üzerinde devam ettirilmesi, Çalışmanın yapıldığı yerdeki hemşirelerin tıp etiği ile ilgili temel kavramlar konusundaki bilgi düzeyinin arttırılması için mezuniyet sonrası eğitim programlarından geçirilmesi önerilmektedir. KAYNAKLAR 1. Algıer, L., Erka, S. (2002). Ameliyathane hemşireliğinin etik yönleri. Ulusal Cerrahi Kongresi Kitabı. 2. Aslan, Ö., Vural, H., Avcı, P.Y. (2003). Ameliyathane hemşirelerinin etik sorunlara yönelik yaklaşımlarının belirlenmesi. 45(2):147-52. 3. Burden, N., Saufl, N. (2001). Perianesthesia standards for ethical practice. JPN. 16 (1). 2-5. 4. Casterle, B.D., Izumi, Ş., Godfrey, N.S., Denhaerynck, K. (2008). Nurses’ responses to ethical dilemmas in nursing practice: meta-analysis. JAN. 63&6):540-49. 5. Crigger, N.J. (2008). Towards a viable and just global nursing ethics. Nursing Ethics. 15(1): 17-27. 6. Dinç, L., Görgülü, L.S. (2002). Teaching ethics in nursing. Nursing Ethics. 9(3): 259-68. 7. Green, C. (2000). Ethical issues in perianesthesia nursing.  JPN. 15(4) 229-36. 8. Karaöz, S.  (2000). Cerrahi hemşireliği ve etik. CÜ. HYO Dergisi. 4(1).1-8. 9. Yıldırım, G. (2008). Sağlık profesyonellerinin etik kavramından anladıkları ve kuramsal etik çalışması yapanlardan beklentileri. Doktora Tezi. Çukurova Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Deontoloji ve Tıp Tarihi Anabilim Dalı. 10. Woods, M. (2005). Nursing ethics education: are we really delivering the good(s)? Nursing Ethics. 12(1): 5-18.

PERİOPERATİF DÖNEMDE GÜVENLİ İLAÇ UYGULAMALARI

GİRİŞ İlaç uygulamaları, hemşirenin yasal sorumluluklarından birisidir. Bu temel sorumluluğun gerçekleştirilmesiyle ilgili olarak yaşanan "İlaç Uygulama Hataları", ilaçların uygulanma sürecinde, izlenmesi gereken ilkelere uyulmaması sonucunda gerçekleşen yanlış uygulamalar şeklinde tanımlanabilir (3). Hemşirelik sorumlulukları için de ilaç uygulamaları çok önemli birer tutmaktadır. İlaç uygulaması, gerçekte birçok disiplini içine alan bir süreçtir (7). İlaç uygulama hatalarının içeriği incelendiğinde, ilacın ordır edilme aşamasından uygulandıktan sonraki etkilerin takibini de içine alan, çok geniş bir süreç içinde gerçekleştiği görülmektedir. İlaç uygulama hataları, ilacı yanlış zamanda uygulama, ilacı uygulamayı unutma, yanlış dozda verme, reçete edilmemiş ilacı uygulama, yanlış ilacı uygulama, ilacı uygun teknikle hazırlamama, etkileşime giren ilaçları aynı anda uygulama, uygulamayı kaydetmeme şeklinde örneklendirilebilir. Tipi ne olursa olsun, bu hatalar bakım personelinin kasıtlı davranışı sonucu değil, sistem hatalarının bir sonucu olarak meydana gelmektedir (3). İlaç hataları ilaç kullanım sürecinin herhangi bir aşamasında ortaya çıkabilir ver her yaştaki hastayı etkileyebilir. İlaç hataları hastalar için önemli bir tehlike oluşturmaktadır (4). İlaç uygulama hataları, ilaç uygulama süreci evreleri, hastaya verilen zarar ve hata kaynakları gibi çeşitli özellikleri dikkate alarak sınıflandırılabilir. Hata kaynağı olarak görülebilecek kişiler dikkate alındığında, aşağıdaki gibi 3 başlık altın da ilaç uygulama hataları sınıflandırması yapılabilir: a. Hekim kaynaklı hatalar b. Hasta birey kaynaklı hatalar c. Hemşire kaynaklı hatalar Bu üç başlık dışında üretici firma ve eczanenin, ilacın hazırlanması, etiketlenmesi, dağıtımı ve saklanması aşamaların da sorumluluk taşıdığı hatalar bulunmakta olup yazının kapsamı dışında tutulmuştur (7).  Hekimden kaynaklanan ilaç hata nedenleri; hekimlerin ilaç isimlerini okunaklı yazmaması, ilaç dozunu ve veriliş yolunu açıkça belirtmemesi, yanlış dozda veya yanlış ilaç isteminde bulunması, istemi yanlış yere kaydetmesi ve hastanın isim ve yatak numarasını yanlış yazmasıdır (5).  Hasta bireyden kaynaklanan ilaç hataları; reçete edilmeyen ilacın kullanılması, reçete edilen ilacın kullanılmaması, ilacın yanlış doz, zaman veya koşullarda kullanılması, ilacın erken kesilmesidir.  Bu hataların nedeni şunlar olabilir:  Hasta bireyin yaslı, çocuk olması ya da zihinsel yetersizliği bulunması  Kronik hastalığa bağlı olarak bıkkınlık içinde olması,  Hastalığını inkâr etmesi  Tedavinin önemini kavramamış olması,  Hastanın ilaç uygulaması konusunda yeterli bilgilendirilmediği halde, bunu sağlık çalışanına iletmemesi.  Hemşireden kaynaklanan ilaç hataları: Yasal olmayan isteme göre ilacın verilmesi, hekim istemi olmadan ilacın verilmesi, ilacın okunuş ve görünüş benzerliği sonucunda yanlış ilacın verilmesi, ilaç dozunun yanlış hesaplanması ya da yanlış dozda ilaç verilmesi, ilaç kutusu veya paketi üzerindeki bilgilere dikkat etmeme ve ilaç uygulamasının unutulmasıdır (5). Hemşirelerden kaynaklanabilecek bu hataların bazıları, istemlerin okunaksız olması gibi hekim kaynaklı hataları devam ettirici nitelikte olabilir. Bu hataların olası nedenleri;  İş yükünün fazla olması (örn; hemşire başına düşen hasta sayısının fazla olması yada normal olduğu halde hastaların ağır olması  İlaç uygulaması sırasında kesintiye uğrama (örn; uygulama sırasında başka hastaların soru sorması),  Aynı anda çözülmesi gereken kişisel problemlerinin olması, ise yoğunlaşamama  Yeni mezun olması ve deneyim izlik (örn; stajyer hemşire olması)  Hasta bireyin yeni olması (örn; böbrek yetersizliği olduğu halde, tetkikler tamamlanmadığı için henüz saptanamamış olması)  İlacın yeni olması (örn; pulmoner hipertansiyonlu hastaya bosenan reçetelenmesi)  Görev yada nöbet değişimi sırasında hastaların tanıtılmamış olması  İstem yapan ile iletişimin yetersiz olması  İstemin anlaşılmaz olması (örn; okunaksız olması)  İstemlerin kaybolması (örn; ilaç temini sırasında istem formlarının unutulması)  İstemin yazılı yapılmaması (örn; telefon aracılığıyla yapılan istemler)  İlaç uygulamaları ile ilgili bilgi yetersizliği (7).  İlaç Hatalarının Şekilleri  Yanlış doz  İlacın yanlış zamanda verilmesi  IV sıvıların istemden daha hızlı ada fazla miktarda verilmesi  İlacın yanlış konsantrasyonda veya yanlış dozda verilmesi  İlacın yanlış yol ile verilmesi  Yanlış ilaç verilmesi  İlacın yanlış hastaya verilmesi şeklinde olabilir (6). Sağlık bakım alanlarından birisi olan ameliyathaneler, tipik bir yatan hasta ünitesiyle karşılaştırıldığında, teknik becerilerin uygulandığı, ilaç ve solüsyonların steril alana yerleştirildiği, cerrahlar, anestezi teknisyenleri, asistanlar ve hemşirelerin ekip olarak çalıştığı alanlardır. Literatürde bu alanlarda ilaç uygulama hatalarının görüldüğü saptanmıştır Perioperatif dönem güvenli ilaç uygulamaları yönünden ek sorunlar oluşturur (3).  Perioperatif dönemde ilaç hatalarına katkıda bulunan faktörler;  Steril alan üzerine ilaçların aseptik tekniğe uygun olarak verilmesi  Steril cerrahi ekip üyeleri arasında ilaç alış verişinin olması  Dikkatin başka alanlara çekilmesi, hemşirenin bölünmesi  Deneyimsizlik, hekim,hemşire, anestezi ekibi vb.  Acil durumlar  İş yükünün artması  Geçici personel kullanılması  Çevreye duyarlı hassas durumlar  Perioperatif dönemde ilaç hataları ile ilgili özel durumlar    Hastaların bilgilerine ulaşamama  Şimdiki ve önceki ilaç düzenlemelerini bildiren değişken uygulamalar (örn: ilaç uygunluğu)  Cerrahi maskeler nedeni ile sözlü ilaç ordırlarının anlaşılmasında karışıklık olabilir (ilaç adı, dozu)  Eksik, yanlış veya okunaksız yazılan ve sözlü verilen ordırlar  Okunaksız, yanlış veya geçersiz cerrahi kartları  Steril alana vermek için ilacın orijinal kendi paketinden çıkarılması  Cerrahi ekibin hastaya kullanılacak ilaçlar konusunda yetersiz bilgi sahibi olması  Steril alanda ve steril alanın dışında ilaçların yanlış etiketlendirilmesi  Steril alanda ilaçların birkaç kişi tarafından uygulanması  Yüksek uyarıcı ilaçların çeşitli doz ve konsantrasyonlarda kullanılması  Benzer etkiye sahip ilaçların ayni yerde saklanması  Hızlı perioperatif girişimleri gerektiren kompleks hasta bakımı   Sağlık çalışanlarının yorgunluğuna sebep olan uzamış iş saatleri  Birçok sağlık çalışanı ayni anda verilen bakım  Hastanın üzerinde birçok sağlık bakım çalışanının elinin olması  24 saat boyunca eczacı olmaması (4,6). Sağlık kuruluşlarının ilaç yönetimi ve uygulanması konusunda politika belirlemeleri gerekir.  Güvenli ilaç uygulamaları için 5 doğru kural temel alınmalıdır.  Doğru hasta  Doğru ilaç  Doğru doz  Doğru zaman  Doğru yol    Güvenli ilaç uygulamasının 5 doğru kuralı herhangi bir ilaç uygulamasından önce son kontroller yapılmalıdır (1,2,4). Sağlık kuruluşları ameliyathanede güvenli ilaç uygulamaları için standart prosedürler geliştirmelidir. Bu prosedürler;  Hasta kimliğinin doğrulanması  Tüm hastaların ilaç tedavilerinin kayıt edilmesi  İlaçların yan etkilerinin değerlendirilmesi  İlaç uygulamasından önce kiloya bağlı dozun doğrulanması  Doz limitlerinin oluşturulması  Mümkün olduğunca sözlü ordırların en aza indirilmesi  İlaçların steril alanın dışında uygulanması  İlaçların steril alanın dışında verilmesi  Tüm intraoperatif ilaçların kayıt edilmesi  Hastalara verilen ilaçların etkilerinin izlenmesi ve kaydedilmesi  Ameliyatın sonuna kadar bütün orijinal ilaç/solüsyon kapları saklanması  Ameliyathanede hastaya verilen ilaçların sürekli değerlendirilmesi  Uygunsuz ve açık olmayan ordırların tanımlanması gereklidir (2,4). GENEL RİSK AZALTMA STRATEJİLERİ Aşağıda risk azaltmaya yönelik ameliyathanede güvenli ilaç uygulamaları için rehber oluşturacaktır.  Hastanın Kimliğinin Tanılanması   İlaç uygulamalarında potansiyel hataları azaltmak için hastanın kimlik bilgileri doğrulanmalıdır. İlaç uygulama sürecindeki tüm bilgiler kayıt edilmelidir.  Hasta bakım kaydının sürekli bir parçası olarak preoperatif kontrol listesi göz önüne alınmalı  Hastayı tanıyan en az iki kişi ile hastanın kimlik bilgilerini ve oda numarasını doğrulanmalı  Hastanın kol bandında hastanın kimlik bilgilerinin doğru olup olmadığı kontrol edilmeli  Özellikle çocuk hastalarda kimlik doğrulaması için hastanın doğum tarihi kullanılmalı  Hasta panolarından hastanın doğru hasta olduğu kontrol edilmeli  Hasta belgelerinden hastanın kimliği kontrol edilmeli  Bu standart formların hastanın kimlik bilgilerinin her sayfada ayni yerde, çift yönlü sayfalarda her iki tarafta da ayni yerde olup olmadığı kontrol edilmeli  İlaç yönetim ve uygulamasında kurum politikaları belirlenmelidir (2,6).  Doğru İlaç Listesi  Hastaya özel bilgilerin sürekliliğini ve hasta bakımında ilaç yönetimine ilişkin kararların alınmasını sağlar. Hasta güvenliğinin sağlanmasında önemlidir. İlaç etkileşimleri, ilaç yan etkileri kayıt edilmelidir.  Hastaların kullandıkları ilaçların listesi için multidisipliner bir yaklaşım geliştirilmeli  Hastaların kullandığı tüm ilaçların listesi kayıt edilmelidir (4).   İlaç Yan Etkileri  Mümkün olduğunca yazılı ilaç istemleri ilaç verilmeden önce eczacı tarafından gözden geçirilmelidir. İlaçlarla ilişkili yan etkiler; ilaç dozu, sıklığı, uygulama yolu, farmakolojik sınıfı, yan etkileri gözden geçirilmelidir.   Her hasta için var olan ilaç alerjileri tüm cerrahi ekibe iletilmelidir.  Hastalardan, aile üyelerinden, yasal vasilerinden ya/ya da tıbbi kayıtlarından alerji bilgileri elde edilmelidir  Cerrahi ekip üyelerine beslenme ve ilaç etkileşimleri belirtilmelidir  İlaçların istem ve dağıtım aşamasında bilgisayar programları ve tablolar kullanılmalıdır (4).   Doğru Dozun Hesaplanması Hastanın kilosu kayıt edilmelidir. kiloya göre doz ayarlaması önemlidir. İlaç dozu hesaplanırken;  Ameliyattan önce tüm hastaların kiloları alınmalı ve kayıt edilmelidir  Kilo- ilaç dozu oranını gösteren hazır tablolar kullanılmalıdır  Hem kilogram hem de gramları gösteren kilo-ilaç dozu tabloları oluşturulmalı  Kilo veya doz hesaplarında çelişkiler varsa, hasta tekrar değerlendirilmeli ve doz tekrar hesaplanmalıdır  Kilo-doz hesaplamasında kullanılan tablolar uzman kişiler tarafından değerlendirilmeli  Mümkün olduğunda otomatik ilaç dozunu hesaplayan makineler kullanılmalıdır (4).   Doz Limitleri Sağlık kuruluşları yüksek riskli ilaçlara yönelik güvenlik önlemleri geliştirmelidir. Terapödik aralığı dar olan ilaçlar ilaç hataları için risk oluşturur. Yüksek riskli ilaçlar doz limitlerini gösteren tablolar yapılmalıdır.  Doz dönüşüm çizelgeleri yada elektronik aletler yüksek riskli ilaçlar başta olmak üzere maksimum doz limitlerini hesaplamak için kullanılmalıdır.    Kilo-doz oranlarını gösteren tablolar erişkinler ve çocuklar için farklı olmalıdır. (4).   Sözlü Ordırlar  Perioperatif dönemde sözlü olarak verilen tüm ordırlar uygulanmadan önce tekrar doğrulanmalıdır.  Telefonla ve sözel olarak ordır verilmesi azaltılmalıdır.  Sözel ordır verilmesi gereken durumlarda mümkün olan en kısa zamanda yazılı olarak kayıt edilmelidir.  Sözlü ordır almada sadece deneyimli çalışanlara izin verilmelidir (4).   Steril Alan Dışında İlaç Yönetimi Hastaların güvenliği ve etkin dağıtımı için ilaçlar doğru saklanmalıdır. İlaçların depolanmasına ilişkin çevresel bazı faktörlere dikkat edilmelidir. İlaçlar alfabetik sıraya göre tıbbi gazlar, kimyasalsallardan uzak bir yerde depolanmalıdır.  Mümkün olduğunca ilaç konsantrasyonları sınırlanmalıdır  Adı ve görüntüsü benzer ilaçlar güvenli bir şekilde saklanmalıdır. Miümkün olduğunca jenerik isimlerine göre saklanmalıdır.  Farklı ilaç dozlarını içeren flakonlar kullanılmalıdır  Kullanılmamış veya açılmamış ilaçlar kurum eczanesine geri gönderilmelidir  İlaçlar alfabetik sıraya göre saklanmalıdır  İlaçların hem ticari hem de tür içeriklerine göre etiketlenmelidir  Yazılı ordırlarda ilaç uygulamalarından önce ilacın adının tekrar gözden geçirilmelidir  Tüm ilaçlar, ilaç kapları ve diğer solüsyonlar tek bir ilaç kullanılsa bile etiketlenmelidir.  Vardiya değişimlerinde tüm ilaç adı ve dozları tekrar kontrol edilmelidir  Ameliyathanede bulunan etiketi olmayan tüm ilaç ve solüsyonlar atılmalıdır  Ameliyathanede bulunan tıbbi gazlar, kimyasallar ve reaktif ajanlar içinde özen gösterilmelidir (4).   Steril Alana İlaç Teslimi Herhangi bir ilaç uygulanmadan önce, ilacın adı, ürün etiketi, son kullanma tarihi kontrol edilmelidir. bu kontroller yazılı ordırdaki ilacın doğru kullanımını sağlar. Görsel olarak yapılan bu kontrol depolama sürecindeki meydana gelen kırılma ve renk değişikliklerini ortaya çıkarır.  Tüm ilaçlar steril alana getirilmeden önce cerrahın istem listesi kontrol edilmelidir.  Karışıklık veya yanlış yorumlamaları en aza indirmek için doktor ordırlarında kullanılan kısaltmalar veya semboller açık olarak yazılmalıdır.  Cerrahın sözel ordırı yada cerrahi kartından ilacın adı, dozu ve yolu kontrol edilmelidir  İlacın adı, dozu, son kullanma tarihi ameliyathanedeki cerrahi ekibe iletilir  Ameliyathanede sözel ve görsel olarak tüm ilaçların adı, dozu ve son kullanma tarihi doğrulanmalıdır  İlaçların sirküle ve steril hemşire tarafından eş zamanlı olarak kontrol edilmelidir  Eğer ilacı doğrulamak için steril hemşire yoksa sirküle hemşire ilacı cerrahi ekibe hem sözel hem de görsel olarak doğrulamalıdır.  Steril alana her defasında bir ilaç teslim edilmelidir  İlaçları boşaltmak için flakonların kapakları açılmamalı  Mümkün olduğu kadar ilaçları boşaltmak için steril transfer aletleri kullanılmalıdır (steril flakon iğneleri, filtreler, plastik kateterler)  Maksimum doz sınırları tekrar doğrulanmalıdır (1,2,4).   Steril Alanda İlaç Yönetimi İletişim ilaç dağıtım sürecinin başarısı için önemli bir anahtardır.  Sözlü ve görsel olarak ilacı doğrulamak (ilaç adı, dozu ve son kullanma tarihi)  İlaç alınmasından önce steril alandaki tüm ilaçlar etiketlenmelidir.  Tüm ilaç kaplarına gerekliyse ilacın adı, konsantrasyonu yazılmalıdır  Sözlü ve görsel olarak ilacın ismini ve dozunu doğrulamak için ekip üyelerinden biri tarafından ilacın adı ve dozu yüksek sesle okunmalıdır  Steril alanda yazılı ordırlar tekrar gözden geçirilmeli ve ilaçlar tam uygulanmalıdır.  Steril alanda üzerindeki etiket olmaya tüm ilaç ve solüsyonlar atılmalıdır (4).  Tüm İntraoperatif İlaçların Kayıt Edilmesi  Perioperatif dönemin tüm aşamalarında kullanılan ilaç ve solüsyonların tam ve doğru kaydı yapılmalıdır.  İntraoperatif dönemde kullanılan tüm ilaçların dökümantasyonu yapılarak perioperatif hemşireler için bir veri seti oluşturulmalıdır  Hastalara perioperatif dönemde güvenli ilaç uygulanmalı ve hastaların ilaçlara verdikleri tepkiler değerlendirilmelidir.  Hastalarda ilaca bağlı olarak ortaya çıkacak yan etkiler değerlendirilmeli ve kayıt edilmelidir.  İlaç hataları ve diğer yan etkiler sürekli değerlendirilmeli, izlenmeli ve kayıt edilmelidir. Hasta ameliyathaneden ayrılıncaya kadar tüm ilaç hataları ve yan etkiler gözlenmelidir (4).  İLAÇ GÜVENLİĞİ İÇİN EK STRATEJİLER İlaç hatalarına katkıda bulunan ilaçla tedavi süreci;  Reçeteleme  Ordır süreci  Dağıtım  Uygulama ve izlem  Ameliyathane personeline ilaç güvenliği ile ilgili uygun ve zamanında eğitim yapılmalıdır. AORN’nin güvenli ilaç uygulama rehberi dikkate alınmalıdır. Bunlar;  İlaç uygulama sürecinde kontrol listeleri (checklist) kullanılmalı  İlaç güvenliği ile ilgili standartlar ve kılavuzlar oluşturulmalı  Perioperatif dönemde hastalara uygun ilaçlar reçete edilmeli  Hastaların ilaç yönetim bilgileri değerlendirilmeli  Hastaların ağrı yönetim bilgileri değerlendirilmeli  Yorgunluğa bağlı hataları azaltmak için çalışma vardiyaları düzenlenmeli  Endoskopi, minimal invaziv ve göz işlemlerinin yapıldığı karanlık ortamlarda yeterli ışık sağlanmalı  İlaç uygulama ve yönetimini en aza indirmek için baskılayıcı ve zorlayıcı kurallar başlatılmalı  Ameliyathanede tüm ilaç kutularının üzeri etiketlenmeli  İlaçlarda kullanılan kısaltmalar, semboller ulusal hasta güvenliği kurallarına uygun olmalı  Kullanılan kısaltma ve semboller karışıklığa ve yanlış anlaşılmaya yol açabilir. İlaç dozlarında ondalık sayılar doğru kontrol edilmeli, hatalı dozda ilaç uygulamaları yapılabilir.  Ameliyathanede kullanılan kısaltma ve sembolleri gösteren bir tablo oluşturulmalı  Hata-eğilimi olan kısaltmalar ve potansiyel olarak tehlikeli kısaltmalar listelenmeli  Yaşa göre kılavuzlar için geçerli ve güvenilir ilaç tercihleri cerrahi ekip için hazırlanmalı  Çok sık kullanılmayan ilaçlar ve dozları için eczacıdan yardım istenmeli  Sağlık çalışanlarında üretkenliği arttırmada karışıklığı azaltmak ve iletişim için kurumsal formlar standartlaştırılmalıdır (4).  Hemşirelik, ilaç uygulamasının gerçekleştirilmesi yanında hasta bireyin takibi açısından da önemli roller üstlenmektedir. Bu açıdan, hemşirelerin hasta eğitimi rollerinin önemi artmıştır. Hemşirelik uygulaması nedeniyle ortaya çıkabilecek ilaç uygulama hatalarının önlenmesi için yapılması gerekenler aşağıdaki şekilde sıralanmıştır:  Yazılı prosedürler oluşturulmalı  Yapılan hatalar kaydedilmeli  İstemleri yazılı yada elektronik ortamda alınmalı  Hastayı ilaç ve uygulaması konusunda eğitmeli  İlaç dozu hesaplama becerilerini geliştirmeli,  İlaç uygulama hataları ile ilgili makaleleri yakından takip etmeli  Diğer sağlık çalışanlarıyla ve hastalarla etkin iletişim kurmalı  İstemin doğru okunduğundan emin olmalı  Hastanın hangi ilaçlara alerjisi olduğu, mevcut ve eslik eden hastalıklarının hangi ilaçları kullanmaya sakınca oluşturduğunu bilmeli  İlaç uygulamaların da 5 ilkeye dikkat etmelidir.  Uygulamaya yoğunlaşmayı engelleyen etmenlerden uzak durmalı  Hasta bireye ilaç uygulamayı etkileyecek fiziksel ve laboratuar özellikler bilinmeli,  İlacın etkileri bilinmeli, beklenmeyen etki oluştuğunda hekim uyarılmalı (7). KAYNAKLAR 1. _____Guideline Statement for Safe Medication Practices in the Perioperative Area. www.ast.org/pdf/Standards_of_Practice/Guideline_Safe_Medication_Practices.pdf -(erişim tarihi: mart 2009) 2. ___AORN guidance statement—safe medication practices in perioperative practice settings AORN J. 2002 ;75(5):1008-1009. 3. Aslan Ö, Ünal Ç. Cerrahi yoğun bakım ünitesinde parenteral ilaç uygulama hataları. Gülhane Tıp Dergisi 2005; 47: 175-178 4. Association of periOperative Registered Nurses. AORN Guidance Statement: Safe Medication Practices in Perioperative Settings Across the Life Span. AORN J. 2008 ;88(6): S115-S122 5. Aştı T, Acaroğlu R. Hemşirelikte sık karşılaşılan hatalı uygulamalar. C.Ü. Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi, 2000, 4 (2): 22-27. 6. Demir F. Ameliyathanede İlaç Hataları. Ulusal Cerrahi Kongresi 26-30 Mayıs 2004 Antalya, Cerrahi ve Ameliyathane Hemşireleri Seksiyonu Panel ve Bildirileri Kongre Kitabı 165-177. 7. Uzun Ş, Arslan F. İlaç Uygulama Hataları. Türkiye Klinikleri J Med Sci 2008:28:217-222

"LOKAL ANESTEZİ UYGULANAN HASTALARDA PERİOPERATİF HEMŞİRELİK YÖNETİMİ "

GİRİŞ Lokal anestezi, vücudun belirli bölgesinde sinir iletiminin geçici olarak durdurulmasıdır.Lokal anestezikler de uygun yoğunlukta verildiklerinde, uygulama yerinden başlayarak sinir iletimini geçici olarak bloke eden maddelerdir (3,8). Sadece sinir liflerinde (akson veya dendritlerde) değil, nöron somasında ve genel olarak bütün eksitabl hücrelerde (çizgili kas, myokard, düz kas v.b.), onların depolarize edilebilme özelliğini ve depolarizasyon dalgasının yayılmasını reversibl bir şekilde kısmen veya tamamen bozabilirler (2,9). Lokal anestezik ilaçlar ara zincirin yapısına göre ester ve amid olarak 2 temel gruba ayrılırlar;  Ester yapılı lokal anestezikler:  Kokain  Prokain  Klorprokain  Tetrakain  Amid yapılı lokal anestezikler:  Lidokain  Prilokain  Dibukain  Mepivakain  Etidokain  Bupivakain  Articain (8,10). LOKAL ANESTEZİKLERİN METABOLİZMASI a) Emilim:Enjekte edilen lokal anesteziğin hemen tamamı dozaj, enjeksiyonun yeri, solüsyonun pH'sı, yağda erirliği, dokunun kanlanması, vasokonstrüktör eklenmesi gibi çeşitli etkenlere göre değişen bir hızla sistemik dolaşıma absorbe olur. Blok tipine göre absorbsiyon hızı interkostal >kaudal>brakial pleksus>siyatik-femoral blok olarak sıralanabilir (8). b) Dağılım:Lokal anesteziklerin büyük bir kısmı plazmada proteinlere bağlanarak, bir kısmı da eritrositlere girerek dokulara dağılır ve onlar tarafından tutulur (8). c) Yıkım:Ester tipi olanlar plazmada bulunan psödokolinesteraz enzimi tarafından yıkılır. Yıkım ürünleri lokal anestezik olarak etkisizdir ve oluşan konsantrasyonda toksik değildir. Amid tipi lokal anestezikler, sadece karaciğer hücresinde monooksijenaz enzimi tarafından oksidatif hidroksilasyona uğrar ve karboksilesteraz enzimi tarafından hidrolize edilir.Ester gruba göre metabolizma daha yavaştır. Yarılanma süresi 1.5 ile 3.5 saat arasındadır (8,9). d) Antimikrobik etki:Lokal anesteziklerin bakteriostatik ve bakterisit etkileri vardır (8).  Lokal anestezik ajanlarda aranan özellikler:  Düşük yoğunlukta etkin olabilmeli  Dokulara penetrasyonu iyi olmalı  Etki başlama zamanı hızlı olmalı  Etki süresi uzun olmalı  Düşük sistemik toksititesi olmalı  İrritan olmamalı  Etkisi geri döndürülebilmeli  Kolay sterilize edilebilmeli (8,10). LOKAL ANESTEZİ ŞEKİLLERİ Uygulanma şekline ve yerine göre dört çeşit lokal anestezi şekli vardır. 1. Yüzeyel anestezi (topikal blok):Lokal anestezik solüsyonu konjonktiva kesesi, burun, boğaz, trakeo-bronşiyal kanal, üretra, mesane ve diğer yerlerdeki mukoza yüzeylerine uygulanır. Bu amaçla en sık kullanılan ajanlar lidokain, prilokain, kokain ve tetrakaindir.Topikal blokta etki hızlı başlar (5-10 dk) ve orta derecede bir etki süresi sağlanır (30-60 dak).Kokain topikal blokta potent vazokonstriktör etkisi nedeni ile tercih edilir (kanamayı azaltır). EMLA krem etkin bir cilt anestezisi sağlayan bir lokal anestetik karışımıdır (%40 lidokain+%20 benzokain), özellikle pediatrik hastalarda tercih edilir (1,2, 4). 2. İnfiltrasyon anestezisi:Lokal anestezik solüsyonu, ağrı duyusunun kaldırılmak istendiği bölgede ve çevresinde cilt altına infiltre edilir. Sıklıkla minör cerrahi girişimlerde uygulanır. En sık kullanılan ajanlar lidokain, prilokain ve bupivakaindir. Lokal anestetik solüsyonun doku içine rast gele uygulanması, istenen anestezik etkinin elde edilmesini önler. Etkin bir uygulama için önce intradermal, sonra subkutan, daha sonra intrafasial ve intramusküler enfiltrasyonlar sırası ile uygulanmalıdır (1,2). 3. Sinir bloğu (bölgesel blok):Cerrahi girişim yapılacak bölgeyi innerve eden sinir gövdesinin yanına, lokal anestezik ilacın ufak hacimde ve yüksek konsantrasyonda enjekte edilmesiyle yapılır (2). a) Periferik blok:Periferdeki büyük sinirlerin veya dallarının yanına lokal anestezik solüsyonu enjekte edilerek yapılır (2). b) Santral blok:Omurilik veya omurilikten çıkan kökler ve spinal sinirler düzeyinde yapılan sinir bloğudur. Epidural anestezi ve kaudal anestezi santral bloğun örnekleridir (2). 4.Spinal (intratekal) anestezi:Bölgesel blokun özel bir türüdür. Bu yöntemde lokal anestezik solüsyonu, omuriliğin alt ucunun (L2 vertebra hizası) altında kalan bölgede subaraknoid aralığa yani serebrospinal sıvı içine enjekte edilir. Spinal anestezi, alt ekstremiteler, rektum, perine ve pelviste yapılan cerrahi girişimlerde tercih edilir (2,5). LOKAL ANESTEZİKLERİN YAN ETKİLERİ:  Ajanın direkt etkisi  Sekonder olarak ajan veya bloğun yarattığı fizyolojik değişiklikler  Ajan veya bloktan bağımsız gelişen yan etkiler.  Ajanın direkt etkisi: a) Lokal:Lokal reaksiyonların genellikle solüsyonlara eklenen stabilizan, bakteriostatik ajanlar veya ağır metallerden kaynaklandığı bilinmektedir. Travmatik enfeksiyon, yüksek ilaç konsantrasyonu ve kötü kanlanma ile mekanik nedenlerle de doku hasan meydana gelebilir. En sık görülen lokal reaksiyon allerjik dermatittir (8,10). b) Sistemik:Dört nedenden kaynaklanmaktadır; 1) Yüksek dozaj:Yüksek plazma düzeyleri, hızlı absorbsiyon veya hatalı intravasküler enjeksiyon ile gelişebilmektedir. Kanda periferik sinirlerdeki gibi etki gösterir fakat bu etki çok az konsantrasyonlarda da belirgindir. Kalp, beyin ve kasta elektrofîzyolojik aktiviteyi başlatır ve yayarlar. En önemli toksik etkiler merkezi sinir sistemi ve kalpte ortaya çıkmaktadır (8,10). 2) İntalerans:Plazmada analjezik düzeyin altındaki konsantrasyonda lokal anestetik ajanın analjezik etki göstermesidir. Seyrek görülen bir yan etkidir. Asidoz, alkaloz, dehidratasyon, febril durumlar ve karaciğer yetmezliği gibi patolojilerde toksisite alevlenir (8,10). 3) İdiosinkrazi:Kalıtsal, alerjik bir reaksiyon olduğu düşünülmektedir. 4) Alerjik reaksiyonlar:Prokain ve tetrakain gibi PABA deriveleri ile bildirilen alerjik reaksiyonlar amid grubu lokal ajanlarla pek görülmemektedir. Cilt reaksiyonlarından anaflaksiye kadar değişen patolojiler mevcuttur (8,10). 2-Sekonder olarak ajan veya bloğun yarattığı fizyolojik değişikler:Lokal anestezi bloğunun sonucunda gelişen sempatik blokaja bağlı hipotansiyon, pareziye bağlı hipoventilasyon, vazodilatasyona bağlı yanma bu gruba giren yan etkilerdir (8,10). 3-Ajan veya bloktan bağımsız olarak gelişen yan etkiler:Operasyon sırasında gelişen senkop, mani, histeri, kalp yetmezliği, beyin kanaması ve koroner spazm bunlardan bazılarıdır (8,10). LOKAL ANESTEZİ UYGULAMALARINDA HEMŞİRELİK BAKIMI  Preoperatif dönemde hastalar değerlendirilerek her hastaya bireysel olarak bakım planı hazırlanmalıdır.  Perioperatif hemşireler doktor ve diğer sağlık çalışanları ile işbirliği içinde lokal anestezi uygulanacak hastaların seçiminde önemli roller sahiptir.  Lokal anestezi uygulamaları çoğu hastada başarılı olmasına karşın her tür cerrahi işlem ve her hasta için uygun değildir. Endişeli, gergin, heyecanlı, yaşlı yada mental durumu nedeni ile işbirliği yapılamayan hastalarda lokal anestezi uygun olmayabilir.  Hemşireler lokal anestezi alacak tüm hastaları preoperatif dönemde değerlendirmelidir. Hastanın hikayesini, fiziksel muayene bulgularını, laboratuar sonuçlarını, diğer tanısal test sonuçlarını gözden geçirmelidir (6,7). Perioperatif hemşireler hastaları şu yönlerden  değerlendirmelidir: o Kan basıncı, nabız, oksijen saturasyonu, ateş ve solunum o Hassasiyet ve alerjileri (örn: gıda, ilaç, lateks, flaster, antiseptik solüsyonlar) o Yaş o Şu anda kullandığı ilaçlar ve alternatif/tamamlayıcı tedaviler o Aç kalma süresi (hastanın ağızdan en son ne zaman sıvı yada katı gıdalar aldığı) o Cerrahın işlemi gerçekleştirmesini engelleyebilecek öksürük ve titreme gibi durumlar o İşlem süresince gerekli işlem pozisyonunu tolere edebilme yeteneği o Geçmişte veya mevcut madde kullanımı (Bu durumlar anestezi için doz ayarlaması gerektirebilir) o Kilo, özellikle çocuklarda o IV yada diğer sıvılara olan ihtiyaçlar o İşleme katılım ve işbirliği yeteneği o Preoperatif ağrı düzeyi ve intraoperatif ve postoperatif ağrı kontrolü o Anksiyete ve korku belirtileri saptanmalıdır.  Bu önemli değerlendirmeler cerrahi ekibe işlem ve anestezi için en güvenli yaklaşımı sağlar. Hastaların farklı fiziksel özelikleri (kilo, yaş, eşlik eden diğer hastalıklar, ilaç toleransı vb. durumlar) ilaçlara karşı yanıtı etkileyebilir.  Hasta bakımı yeterli personel ve bireyselleşmiş hasta tanılamasına dayanmalıdır. Hastanın klinik tanılaması yada hasta izlenmesi perioperatif hemşirenin sorumluluğundadır.  Hemşireler lokal anesteziye yanıtları ve olası sorunları içerecek şekilde bakım planı geliştirmelidir. Ameliyata bağlı tepkiler fizyolojik (otonom bozukluğa bağlı bayılma), psikolojik (bilinmeyen korkusuna bağlı anksiyete) kaynaklı olabilir. Bu uyaranların derecesi hastanın yanıtını belirler.  Hemşire acil müdahaleler için gerekli olan ekipmanı hazır bulundurmalıdır (6,7).  Perioperatif hemşireler, cerrahi yada invaziv işlemin beklenen sonuçları, yararları, riskleri ve iyileşme süreci hakkında hastayı bilgilendirmelidir   Bilgiler şunları içermelidir. o İşlem öncesi, esnası ve sonrası beklenen sonuçlar o İşlem sonrası ağrı değerlendirmesi ve ağrıyı azalmak için yapılan uygulamalar o Postoperatif belirti ve bulgular kayıt edilmelidir (6,7).  Lokal anestezi alan hastaların hemşirelik yönetiminde hastanın psikolojik ve fizyolojik durumu izlenmelidir.  Hastanın nabzı, solunumu, mental durumu  işlem süresince izlenmelidir. Diğer izlenmesi gereken parametreler; o Kan basıncı o Pulse oksimetri ile oksijen saturasyonu o Vücut ısısı o Cilt rengi ve sıcaklığı o Mental durum ve bilinç durumu  Hemşireler cerrahi işlem esnasında hastaları ilaçlar yada diğer faktörlerle ilişkili olası reaksiyonlar açısından sürekli izlemelidir  Cerrah işlem esnasında kullanılan lokal anestezik maddenin dozu, veriliş yolu ve uygulama süresi izlenmelidir (6,7).  Perioperatif hemşireler ilaç uygulamaları ve anestezik ilaçların etki ve yan etkilerini tanıyabilmelidir.  Hemşireler özellikle lokal anesteziklerle ilişkili olan potansiyel yan etki ve ilaç reaksiyonlarını bilmelidir.  Nadir olmasına karşın lokal anestezikler, kardiyovasküler, solunum ve merkezi sinir sistemi depresyonu yapabilirler. Nadiren Amid grubu lokal anestetiklerde (lidocaine, bupivicaine, mepivicaine) hipersensitivite reaksiyonları ortaya çıkabilir. Toksisite çok miktardaki lokal anesteziğin hızla emilimi esnasında ortaya çıkar. Hipersensitivite belirtileri o Ürtiker o Taşikardi o Larinks  ödemi o Bulantı o Kusma o Ateş o Hipotansiyon o Anafilaktik şok Toksitite belirtileri: o Metalik tat o Kulak çınlaması o Soğukkanlılık o Senkop o Görme bozuklukları o Dil ve dudaklarda uyuşukluk o Konfüzyon o Titreme o Generalize nöbetler o Taşikardi/hipertansiyon (başlangıçta) o Bradikardi/hipotansiyon (artmış toksisite ile) o Ventrikül aritmileri yada kardiyak arrest o Solunum arresti  Acil ilaçlar, aspiratör cihazı, oksijen tüpü, resüsitasyon aletleri hazır bulundurulmalıdır. Personel temel yaşam desteği verebilecek yeterlilikte olmalıdır. Ciddi kardiyak ve solunum komplikasyonları lokal anestezi uygulamasından hemen sonra oluşur. Anestetik ilaç direkt kan dolaşımına girerse nöbetler, dolaşım ve solunum sıkıntısı, kardiyovasküler kollaps hatta ölüme neden olabilir.   Lokal anestezi uygulaması ile ilgili rahatsızlığı azaltmak için yardımcı teknikler kullanılmalıdır. Bu teknikler; o Rahatlama ve gevşeme tekniklerinin kullanılması (derin nefes alma, müzik, hasta ile konuşma) o İşlem öncesinde topikal anestezik bir madde uygulanması (örn: %2.5 lidokain krem karışımı) o Anestezik ilacın 37-42 oC ısıtılması o Lokal anestezik ajanın tamponlanması o 27-29 nolu ince iğneler kullanılması o Yavaş enjekte edilmesi o Çok küçük miktarlarda sulandırma (6,7).  Perioperatif hemşireler lokal anestezi alan hastanın bakımında hastanın işlem süresince psikolojik ve fizyolojik tepkilerini izlemeli ve yorumlamalıdır.  İzlenen parametreler ve gözlemlerin sıklığı cerrahi işlem ve hastaya göre bireyselleştirilmelidir.  İşlem süresince hastanın  şu  bulguları izlenir; o Nabız sayısı ve ritmi o Solunum sayısı o Bilinç durumu o Uygulanan lokal anestezi miktarı o Ağrı düzeyi o İlaç etkileri o Oksijen saturasyonu o Kan basıncı o Cilt rengi ve ısısı  Perioperatif hemşireler verilen lokal anestezik madde miktarını izlemelidir. Doza bağlı toksik etkiler oluşabilir (özellikle çocuklarda). Hastada sadece fizyolojik değişiklikler değil, aynı zamanda ilaca bağlı ortaya çıkabilen davranışsal değişikliklerde izlenmelidir. Olası  komplikasyonların erken belirlenmesi için hastalar psikolojik ve fizyolojik açıdan izlenmelidir.  Hemşireler hastada meydana gelen önemli değişikliklerin farkına varmalı, doktora bildirmeli ve uygun girişimlere başlamalıdır. Erken müdahale ile toksisitenin ciddi komplikasyonları önlenebilir.  Perioperatif hemşireler hastayı işlem sonrası ve taburculuk öncesinde tekrar değerlendirmelidir. Hasta uygun postoperatif önerilerde bulunulduktan sonra taburcu edilmelidir (6,7).  Lokal anestezi uygulanan hastalarda holistik bakım girişimleri gözden geçirilmeli ve işlem esnasında konfor arttırılmalıdır.  Holistik girişimler, hastayı fiziksel ve psikolojik olarak olumlu yönde etkiler. Bu girişimler hasta ve cerrahi ekip üyeleriyle birlikte koordineli olarak yapılmalıdır. Kontrol hissini hastaya verme ile bir yada daha fazla girişimin kullanılması hastanın ağrı ve anksiyetesini, ağrı ve narkotik analjezik kullanımını, yan etkileri ve işlemden sonra hastanede kalma süresini kısaltabilir.  Bu girişimler; o Terapödik iletişim o Düşleme o Müzik o Dokunma  Terapödik iletişim preoperatif dönemde hasta ile ilk karşılaşmada başlar. Hemşireler  hastaların endişelerini sormalı, hastanın cevaplarını nazikçe dinlemelidir. Terapötik iletişimde düşleme gibi girişimlerin kullanılması hastanın konforunu arttırabilir ve rahatlamasını sağlayabilir. Düşleme tekniği kullanılan hastalarda preoperatif ve postoperatif anksiyetede, narkotik ilaç kullanımında azalma saptanmıştır. Gerçek düşleme teknikleri için hastanın birkaç hafta yada daha uzun süre önce yaşadıklarına ait kaset yada CD’ler perioperatif dönemde kullanılabilir. Müzik, endorfin salgılanmasına neden olduğu için ağrıyı azaltır, hastanın korku yada gürültüden uzaklaşmasını sağlar. Hasta müzik dinlediği zaman epinefrin düzeyi düşer, hastanın solunum, nabız, kan basıncı ve anksiyete düzeyleri azalır. Müziği kulaklıkla dinleyen hastalar perioperatif alandaki konuşma ve sesleri duymadığı için anksiyeteleri azalır ve olumlu düşüncelere sahip olur. Dokunma güven, konfor, bakım hissi sağlamak için kullanılabilir. Anksiyeteli bir hastanın elini tutmak yada masaj/terapödik dokunma gibi teknikleri kullanmak hastayı rahatlatabilir. Bu hasta- hemşire iletişimini arttırır (6,7).  Perioperatif hemşireler verilen bakımı değerlendirmek ve verilerin kalıcılığını sağlamak için tüm bilgileri kayıt etmelidir.  Hasta bakımının kaydı tanılama, planlama, uygulama ve değerlendirmeyi içeren perioperatif bakım planı ile yapılmalıdır. Tüm hemşirelik bakımının kaydı açık iletişim sağlık çalışanları ile işbirliği  ve hasta bakımının sürekliliği için önemlidir.  Bu kayıtlar; o Preoperatif tanılama o Vital bulgular o Bilinç düzeyi o Lokal anestetiklerin dozu, veriliş yolu ve etkisi o Preoperatif  verilere dayalı postoperatif değerlendirme  Perioperatif hemşirelik veri formu lokal anestezi alan hastaların yönetimine ilişkin politika, prosedür geliştirmek ve hasta bakımını kaydetmek için kullanılır. Bu önerilen uygulamalar; o Perioperatif dönemde ağrı kontrolü uygulamaları ve raporları o Perioperatif dönemde uygun, güvenli ilaç uygulaması yapılan hastalar o Cerrahi ve invaziv işlemlerde hastadan beklenen yanıtlar  Bu veriler hastanın psikolojik, davranışsal tepkilerini de içerir. İstenilen sonuçları içeren girişimler; o Reçeteli ilaç uygulamaları o Ağrı kontrolü değerlendirmesi o Bireyselleştirilmiş bakım planı geliştirme o Cerrahi algılarını ortaya çıkarmak o İlaçlara yanıtı değerlendirmek o Ağrı yönetimi girişimlerini değerlendirmek (6,7).  Sağlık bakım kalitesi yönetim programları ile lokal anestezinin yan etkileri araştırılmalıdır  Lokal anestezi uygulanan hastalardaki yan etkiler saptanmalı, analiz edilmeli ve bu durumda yapılacaklarla ilgili prosedürler geliştirilmelidir. Cerrahi ekip, yan etki ortaya çıkan hastaları kaydetmelidir.  Yan etkilerin ortaya çıkış tarihi, zamanı, yeri ve olay esnasında orada bulunan tanıklar kayıt edilmelidir. Ayrıca bu esnada hastaya yapılan tüm uygulamalar da kayıt edilir.  Bu profesyonel uygulamalar hasta güvenliğini arttırır.  Yanlış ya da tam başarılı olmamış girişimi bildirme hatayı azaltmada ilk adımdır.  Tüm yapılan girişimler kayıt edilmelidir.  Yan etki oluşumuna katkıda bulunan nedenler, risk tanılaması ve koruyucu önlemler göz önünde bulundurulmalıdır. Multidisipliner ekip hasta güvenliğini arttıran uygulamaları gözden geçirmelidir.  Hasta bakım kalitesini geliştirmek için eylem planları geliştirilmeli ve uygulanmalıdır.  Eylem planları cezalandırıcı olmamalıdır. Davranışsal performanstaki yetersizlikler, sistemdeki hatalar ve bilgi eksikliği giderilmelidir (6,7).  Lokal anestezi uygulanan hastaların perioperatif hemşirelik bakımında eğitim ve beceri değerlendirmesi yapılmalıdır.  Perioperatif hemşirelere eğitimyapılmalıdır. Bu eğitim konuları o Lokal anestezi ile işlem yapılan hastalarda personelin rol ve sorumlulukları o Lokal anestezi ve güvenli ilaç uygulamaları o Lokal anestezi alan hastaların bakımı o Hasta güvenliği o Holistik girişimler o Yan etkiler o Kayıt etme  Eğitimler, hemşirenin kişisel bilgi ihtiyaçları ve kurum politikaları göz önünde bulundurularak düzenli aralarla tekrarlanmalıdır (6,7).  Lokal anestezi alan hastaların yönetiminde politika ve prosedürler geliştirilmeli, gözden geçirilmeli ve düzenli olarak yenilenmelidir.  Bu önerilen uygulamalarda politika ve prosedürler geliştirmek için kılavuzlar kullanılmalıdır. Politikalar ve prosedürler, otorite ve sorumluluk sağlar. Bu kılavuzlar hasta güvenliğini ve kaliteyi arttırmada yardımcı olurlar.  Lokal anestezi alan hastaların yönetimindeki politika ve prosedürler şunları içerir; o Hasta seçim kriterleri o İzlem sıklığı ve tipi o Kayıt etme sıklığı ve yöntemi o Perioperatif hemşireler tarafından uygulanana ilaçlar ve becerileri izleme düzeyi o Hemşirelik uygulamalarının kapsamı içinde olan uygulama ve girişimler o Taburculuk kriterleri o Hastaların bireyselleşmiş ihtiyaçları için gerekli personel o Tıbbi acillerin yönetimi  Ayaktan cerrahi işlem uygulanan yerlerde hastaların transfer edilmesini gerektiren acil durumlar için  politika ve prosedürler geliştirilmelidir.  Sürekli personel eğitimi ve oryantasyon programları ile politika ve prosedürler tekrar gözden geçirilmelidir (6,7). KAYNAKLAR 1. _____ Rejyonal Blok Tipleri  http://lokman.cu.edu.tr/anestezi/My%20Webs/genel%20bilgiler.htm (Erişim tarihi Nisan 2009). 2. _____Yıldırım K. Lokal anestezikler. tip.cumhuriyet.edu.tr/cutf/Donem3/KomiteVISinirSistPsikKasIskeletSistemleri/Farmakoloji/KemalYildirim/LOKALANESTEZIKLER.ppt (Erişim tarihi Nisan 2009) 3. ____Lokal anestezi nedir?http://www.ansiklopedim.com/detay/?id=239 (Erişim tarihi Nisan 2009). 4. ____Lokal Anestezi ve türleri. http://saglik.portal-turk.com/Lokal+Anestezi+ve+türleri (Erişim tarihi Nisan 2009). 5. ____Spinal anestezi.http://www.epiduralanestezi.com/sayfa.php?act=view&sn=3 (Erişim tarihi Nisan 2009). 6. AORN Recommended Practices Committee.Recommended practices for managing the patient receiving local anesthesia.AORN Journal.2007;85(5):965-971. 7. AORN Recommended Practices Committee.Recommended practices for managing the patient receiving local anesthesia. AORN J. 2002;75(4):849-852.  8. Gögebakan N.Periferik arter hastalarının spinal anestezisinde heavybupivacain ve izobarik levobupivacain’in anestezik ve hemodinamik parametreler yönünden karşılaştırılması. TC. Sağlık Bakanlığı Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği Uzmanlık Tezi, İstanbul 2006. 9. Korkmaz HF.Elektif sezeryanlarda genel anestezi veya kombine spinal epidural anestezinin anne ve yenidoğan üzerine etkilerinin karşılaştırılması.T.C.Sağlık Bakanlığı Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. Anestezi ve Reanimasyon Kliniği, uzmanlık tezi, İstanbul-2004. 10. Uyar M. Lokal Anestezikler.http://anestezi.med.ege.edu.tr/ders/7.pdf ((Erişim tarihi Nisan 2009).

dukan diyeti

Dukan Diyeti Son yıllardaki en başarılı sonuç veren diyetlerden biri de Dr. Dukan diyeti. Protein ağırlıklı olan bu diyet yöntemi hemen sonuç veren ve kalıcı bir yöntemdir. Fransız kadınlarının ince kalmasının sırrı olarak bilinen bu diyet 4 aşamadan oluşmaktadır. Diyet yapanları bir diyet yapıyormuş gibi hissettirmeyen 4 aşama. Hedeflenen kilo kaybına en başarılı şekilde ulaştırması insanlar tarafından daha gerçekçi bir yöntem olarak benimsendi. Zayıflama yöntemleri için bu siteyi ziyaret edebilirsiniz…

Obsesif Kompulsif Bozukluk ve PANDAS olgularında HLA Genlerinin Rolü

Çocukluk çağı Obsesif Kompulsif Bozukluğu (OKB) olgularının bir kısmı streptokok enfeksiyonları ile tetiklenir. PANDAS olarak adlandırılan bu durumda otoimmün nedenlerle nöron kaybı olduğu düşünülmektedir. “Büyük Doku Uyum Kompleksi; MHC” olarak adlandırılan HLA sistemi, bağışıklık sisteminin kendinden olanı ve olmayanı tanıması için gerekli doku antijenlerini kodlayan gen bölgesidir. Otoimmün hastalıklarda rolü olan sistemin bazı psikiyatrik durumlar için de önemli olabileceği düşünülmektedir. Bu çalışmada HLA haplotipleri ile OKB arasındaki ilişkinin araştırılması amaçlanmıştır.
Yöntem: Çalışmaya OKB tanısı olan 4-12 yaşlarında 90 olgu ve benzer yaşlarda 38 normal olgu katılmıştır. Psikiyatrik tanılar, DSM-IV tanı ölçütlerine göre ve WASH-U-KSADS kullanılarak konulmuştur. OKB belirti şiddeti Çocukluk Çağı Yale-Brown Obsesif Kompulsif Skala kullanılarak araştırılmıştır. HLA sınıf 1 (A, B, C, DQB1) ve sınıf 2 (DRB1, DRB3, DRB4, DRB5) haplotipleri incelenmiştir.
Bulgular: OKB&#8217;lilerin 41&#8217;i PANDAS, 49&#8217;u PANDAS olmayan olgulardır. HLA-A3 alleli OKB&#8217;lilerin %27.8&#8217;sinde, kontrollerin %10.5&#8217;inde belirlenmiştir (p<0.033). HLA-A3 alleli PANDAS olgularında kontrollerden anlamlı olarak sık iken (n= 12; %29.3; p<0.038), PANDAS olmayanlarla kontroller arasında fark belirlenememiştir. Serum ASO düzeyleri HLA-A3 alleli belirlenen OKB&#8217;lilerde (ortalama: 331,68 mg/dl) bu antijen belirlenemeyen OKB&#8217;lilerden (ortalama: 193.78 mg/dl) anlamlı olarak yüksektir (p<0.010). HLA-B18 alleli OKB&#8217;lilerin %7.8&#8217;inde, kontrollerin %31.6&#8217;sında belirlenmiştir (p<0.001). HLA-B-18 sıklığı hem PANDAS olan (%4.9; p<0.002) hem de olmayan OKB&#8217;lilerde (%10.2; p<0.013) kontrollerden daha azdır. Serum ASO düzeyleri HLA-B18 alleli belirlenenlerde (ortalama: 125,66 mg/dl) bu allele sahip olmayanlardan (ortalama: 241,71 mg/dl) anlamlı olarak düşüktür (p<0.010). HLA-B51 alleli PANDAS olan OKB&#8217;lilerde (%39.0) olmayanlardan (%12.2) daha sıktır (p<0.003). Kontrol olgularında %18.5 oranında belirlenen HLA-B51 allelinin sıklığı PANDAS olgularından anlamlı biçimde fazla iken (p<0.044) PANDAS olmayan OKB&#8217;lilerde fark belirlenmemiştir. HLA-DRB1-4 alleli OKB&#8217;lilerin %15.6&#8217;sında, kontrollerin %34.2&#8217;sinde belirlenmiştir (p<0.018). Bu allelinin sıklığı hem PANDAS olan (%14.6; p<0.018) hem de olmayan OKB&#8217;lilerde (%16.3; p<0.053) kontrollerden daha azdır.
Sonuç: Çalışmamızın bulguları çocukluk çağı OKB olgularında HLA sistemi aracılı immünitenin rolünü desteklemektedir. Bulgularımıza göre HLA-A3 ve B51 allelleri PANDAS için risk etmeni, HLA-B18 ve DRB1-4 allelleri ise koruyucu etmen olarak öne çıkmaktadır. Çocukluk çağı OKB ve PANDAS olgularında HLA sistemi daha önce araştırılmamıştır. Bu açıdan öncü verilerle konuya dikkat çeken bulgularımızın daha geniş gruplarda araştırılması ve nasıl bir rol oynadıklarının tanımlanması önerilir.

SON DÖNEM BÖBREK YETMEZLİĞİ OLAN ÇOCUK VE ERGENLERDE YAŞAM KALİTESİ: TEDAVİ GRUPLARININ KARŞILAŞTIRILDIĞI BİR ÇALIŞMA

Amaç: Bu çalışmada böbrek yetmezliği nedeni ile ilaç tedavisi alan, dializ programında olan ya da böbrek nakli uygulanan çocuk ve ergen hasta grupları ile kontrol grubunun yaşam kalitesi açısından karşılaştırılması amaçlanmıştır.
Yöntem: Çalışmaya 10-17 yaş arası 17 böbrek nakli olan, 11 ilaç tedavisi alan, 20 dializ uygulanan ve 37 sağlıklı kontrol alınmıştır. Hasta ve kontrol grubunda yer alan çocuk ve ergenler Çocuklar için Yaşam Kalitesi Ölçeği çocuk formunu doldururken, katılımcıların anneleri tarafından ise aynı ölçeğin ebeveyn formu tamamlanmıştır.
Bulgular: Çocukların fiziksel sağlılıklılık puanları (ort.=78.23, SS=20.97, n=85) annelerin puanlarından (ort.= 75.59, SS=23.47, n=85) anlamlı düzeyde daha yüksektir. Fiziksel Sağlıklılık açısından, kontrol grubundaki anne-çocuk çiftlerinin puan ortalamaları (ort.=95.37, n=37) diğer tedavi gruplarının tamamından (ilaç, transplantasyon ve diyaliz koşulları) anlamlı derecede yüksektir. Ek olarak, Transplantasyon grubundaki çiftlerin puan ortalamalarının (ort.=71.29, n=17)  dializ grubundakilerden (ort.=56.56, n=20) anlamlı derecede yüksek olduğu belirlenmiştir. Çocukların Psikososyal sağlılıklılık puanları (ort.=80.27, SS=16.68, n=85) annelerin puanlarından (ort.= 77.46, SS=18.74, n=85) anlamlı düzeyde daha yüksektir. Psikososyal Sağlıklılık açısından, kontrol grubundaki anne-çocuk çiftlerinin puan ortalamalarının (ort.=93.19, n=37), Transplantasyon (ort.=71.34, n=17), Diyaliz (ort.=65.12, n=20) ve İlaç (ort.=67.27, n=11) gruplarında bulunan anne-çocuk çiftlerinden anlamlı derecede yüksek olduğu belirlenmiştir. Transplantasyon, Diyaliz ve İlaç grupları arasında anlamlı bir fark olmadığı görülmüştür
Sonuç: Analiz sonuçları genel olarak değerlendirildiğinde, tüm tedavi gruplarında yaşam kalitesi puanlarının kontrol grubundan anlamlı düzeyde düşük olduğu görülmektedir. Bu bulgular dializ başta olmak üzere tüm tedavi gruplarının psikososyal desteğe ve yaşam kalitelerini arttırıcı yaklaşımlara ihtiyaçlarının olduğunu göstermiştir.

ERKEK ERGEN HASTADA ATİPİK ANOREKSİYA NERVOSA TANISI: BİR OLGU SUNUMU

Anoreksiya nervosa (AN), sıklıkla kız ergen hastalarda görülen ancak son yıllarda erkek hastalarda da prevalansı artmış olan bir yeme bozukluğudur. Anoreksiya nervosa tanısı için gerekli tüm kriterlerin karşılanmadığı durumda hastalık atipik anoreksiya nervosa olarak tanımlanır.
Amaç: Burada atipik anoreksiya nervosa tablosuna sahip ondört yaşında erkek  vakadan ve atipik AN&#8217;a ilişkin literatürden  bahsedilecektir.
Tartışma: Literatürde atipik AN vakalarının karakteristik özelliklerini ayrıntılı olarak inceleyen  çalışmaların sayısı azdır. Bir çalışmada atipik AN vakaları alt tiplere ayrılmış ve bu hastaların çeşitli açılardan farklılık taşıdığı saptanmıştır. Hatta kilo bakımından tanı kriterini karşılamadığı için atipik AN tanısı alan vakaların tedavi sonrası en yüksek tam remisyon oranlarına sahip oldukları görülmüştür(1). Burada sunulan erkek vaka; hastanın obesite sorunu sebebi ile kendi kendine başladığı rejim sonrasında  ciddi miktarda (25 kg) kilo vermesi, kilo alma korkusunun ve beden  algısında bozukluğun olması ancak AN tanısı için gerekli olan kilo kriterini karşılamaması sebebi ile atipik anoreksiya nervosa tanısı almıştır. Anoreksiya nervoza tanısı alan ve çoğunlukla tedaviye dirençli olan vakalardan farklı olarak hastada kısa sürede dramatik düzelme görülmesi  ve hastanın obesite tanısından atipik anoreksiya nervoza tanısına kayması bakımından oldukça ilginçtir.  Literatürde bildirilmiş yine benzer bir vakada kız ergen hasta, obesite sonrasında atipik anoreksiya nervosa tanısı almıştır (2). Premorbidinde obesite öyküsü bulunan,  kontrolsüz olarak kilo verirken atipik anoreksiya nervoza sürecine giren, AN hastalarından farklı başka bir hasta grubundan söz etmek mümkün olabilir. Bu hasta grubunun tipik AN hastalarına kıyasla tedaviye daha çabuk cevap vermesi söz konusu olabilir. AN tanı kriterleri ile ilgili bir revizyona gidilmeden önce yeterince geniş hasta örneklemlerinde daha fazla çalışmanın yapılması gerekmektedir. Prognozu farklı grupların farklı etiyolojiye sahip olması da olasıdır.  

Bağlanma Biçimi, Duygu Düzenleme ve Psikolojik Sağlıklılık: Bir Ergen ve Yetişkin Örneklemi Üzerine Karşılaştırmalı Çalışma

Çalışmanın genel amacı, bağlanma biçimi, duygu düzenleme ve psikolojik rahatsızlık arasındaki ilişkiyi ilk kez Türkiye örneklemi üzerinde incelemektir.
Bağlanma kuramı ve takipçileri, bağlanma biçimi ve duygu düzenleme stratejilerinin anne ve bakıcının bağlanma ilişkisi sürecinde yerleştiğini, ayrıca bu yerleşen olguların kişinin daha sonraki yaşantısında da sürdürüldüğünü gerek kuramsal yaklaşımlarında vurgulamışlar gerekse ampirik çalışmalarında test etmişlerdir.  Duygunun düzenlenebilmesi güven temelli stratejiler gerektirmektedir. Ancak kişi, bağlanma kişisinin başarısız müdahalelerine bağlı olarak kendini savunma temelli ikincil bağlanma stratejileri geliştirebilir. Böylesi bir güvensiz bağlanma ya duyguyu dondurma (deactivating) ya da aşırı etkinleştirme (hyperactivating) stratejilerinin, bir başka deyişle, psikolojik rahatsızlıkla bağlantılı olduğu bulunan duygu düzenleme sorunlarının gelişmesine neden olmaktadır.  Dahası araştırmacılar, bağlanma ve psikolojik rahatsızlık ilişkisinde duygu düzenlemenin aracı, bu ilişkiyi açıklayan değişken olduğunu tutarlı olarak göstermektedirler.
Bu çalışmada da iki ayrı yaş grubuna ait (geç ergenler ve yetişkinler) toplam 253 katılımcı üzerinde, duygu düzenleme ve psikolojik rahatsızlık, bağlanma biçimi ve duygu düzenleme stratejileri ve bağlanma biçimi ile psikolojik rahatsızlık arasındaki ilişkiler her iki yaş grubunda da bulunmuş; ve ayrıca bağlanma biçimi ve psikolojik rahatsızlık ilişkisinde duygu düzenleme stratejilerinin aracı değikenlik rolü kismi olarak doğrulanmıştır. Ek olarak, Geç ergen grubunun yetişkinlere kıyasla daha fazla duygu düzenleme sorunu ve psikolojik rahatsızlık yaşadığı bulunmuştur.

SINIRDA ZİHİNSEL İŞLEVSELLİĞİ OLAN BİR HASTADA ANOREKSİYA NERVOSA TANISI : BİR OLGU SUNUMU

Giriş: Anoreksiya Nervosa (AN), sıklıkla normal zihinsel işlevselliğe sahip populasyonda görmeye alışkın olduğumuz  bir yeme bozukluğudur. Ancak beklenenin aksine anoreksiya  nervosanın sınırda veya normalin altında zihinsel işlevselliğe sahip bireylerde de görülebileceğine ilişkin yayınlar mevcuttur (1,2).
Amaç: Bu yazıda sınırda zihinsel işlevsellik ve  anoreksiya nervosa tanılarının birlikte görüldüğü bir vakadan  ve bu hasta grubunda yeme bozukluklarının tanısının konulmasına ilişkin zorluklardan bahsedilecektir.
Tartışma: Mental retardasyonu olan hastalarda sıklıkla başka psikiyatrik bozukluklar da eşlik edebilmektedir. Bu hastaların kendilerini ifade etme güçlükleri mental retardasyona eşlik edebilecek depresyon, psikotik bozukluk başta olmak üzere tüm komorbid durumların tanılarının konulmasında güçlükler yaratmaktadır. Anoreksiya nervosada hastanın beklenenin altında bir vücut ağırlığına sahip olmasına karşın kilo almaktan ya da şişman biri olmaktan aşırı korkması ve kişinin vücut ağırlığını ya da şeklini algılama biçiminde bozukluk olması söz konusudur. Zihinsel kapasitesi sınırda ve altında olan hasta populasyonunda hastaların beden algısı ile ilgili öznel düşüncelerini ifade etme becerilerinin zayıf olması sebebi ile AN tanısının atlanması mümkündür.
Mental retardasyonu olan erişkinlerle yapılan bir çalışmada hastaların % 27 sinde yeme bozukluğu saptanırken, AN sıklığı normal populasyona oranla daha yüksek oranda bulunmuştur (3).
Çocuk psikiyatrisi polikliniğine yapılan başvuruların oldukça büyük kısmını oluşturan mental retardasyonu mevcut hasta grubunda komorbid tanıların ve anoreksiya nervosanın da dahil olduğu yeme bozukluklarının olası varlığı göz önüne alınmalıdır.
Kaynaklar
1)Dymek M, le Grange D. Anorexia nervosa with comorbid psychosis and borderline mental retardation. Int J Eat Disord 2002;31:478-482.
2)Cottrell DJ, Crisp AH. Anorexia nervosa in Down&#8217;s syndrome-a case report. Br J Psychiatry 1984;145:195-196.
3)Hove O. Prevalance of eating disorders in adults with mental retardation living in the community. Am J Ment Retard 2004; 109:501-506.

DİKKAT EKSİKLİĞİ VE HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞU TANILI ÇOCUKLARDA SERUM BDNF DÜZEYLERİNİN ARAŞTIRILMASI

GİRİŞ:DEHB&#8217;nin patogenezi büyük oranda bilinmemekle beraber çok sayıda kaynaktan gelen kanıtlar birincil olarak dopaminerjik sisteme işaret etmektedir.Ayrıca moleküler genetik çalışmalar D4, D5 reseptörleri ve dopamin taşıyıcısı (DAT) gibi dopaminerjik sistem genetik anormalliklerinin DEHB ile ilişkili olduğunu göstermektedir.Bununla beraber artık DEHB klinik ve patofizyolojik olarak heterojen bir fenomen olarak görüldüğünden DEHB etyolojisi ile ilgili hipotezler tek nedenli teorilerden genetik, nörokimyasal,çevresel ve psikososyal risk faktörlerini kapsayan çok nedenli teorilere doğru gelişmiştir.BDNF nöronların gelişim ve sağkalımını destekler,nörotransmitterleri modüle eder ve uzun süreli potensiyalizasyon (LTP) ve öğrenme gibi sinaptik plastisite mekanizmalarına katılır.Preklinik çalışmalar BDNF&#8217;nin DEHB patogenezi için önemli olan ortabeyin dopaminerjik nöronlarının sağkalım ve farklılaşmasında anahtar role sahip olduğunu göstermiştir.Psikostimulanların klasik etki mekanizması ortabeyinde dopamin ve norepinefrin salınımını artırmaktır.BDNF&#8217;nin dopamin salınımını modüle ettiği bilinmektedir. Ayrıca preklinik DEHB modellerinde frontal kortekste BDNF ekspresyonunun azaldığı gösterilmiştir.YÖNTEM:Bu çalışmaya 6-12 yaş arasında 30 DEHB&#8217;li ve 31 sağlıklı çocuk alınmıştır.Önceki psikiyatrik medikasyonu olan,<70 IQ düzeyi,nörolojik hastalığı,yaygın gelişimsel bozukluğu,psikotik ve duygudurum bozukluğu olan çocuklar çalışmadan dışlanmıştır. Ayrıca tüm kontrol grubunda major medikal ve psikiyatrik hastalık dışlanmıştır.Olguların klinik değerlendirmeleri K-SADS yarı yapılandırılmış görüşme ve CBCL,DuPaul,Conners öğretmen ölçekleryle yapılmıştır.BDNF ölçümü için olgulardan,aç olarak sabah 9.00&#8211;10.00 saatleri arasında 10 mL kan alınmıştır.BDNF ölçümü için ticari sandviç-ELİZA kiti kullanılmıştır.Kategorik değişkenlerin karşılaştırılmasında ki-kare testi ve gerektiğinde Fisher&#8217;in kesin ki-kare testi kullanılmıştır.Sürekli değişkenler bağımsız örneklem t-testi ve Mann-Whitney U testi kullanılarak karşılaştırılmıştır.Olgu ve kontrol grubunda WISC-R puanları, CBCL puanları, okulda devam etmekte olduğu sınıf, yaşlar, ailedeki çocuk sayısı ile BDNF düzeyleri arasındaki korelasyonlar Pearson korelasyon testi ile belirlenmiştir.Kovaryans analizi ile cinsiyet farklılığının karıştırıcı faktör olması engellenmiştir.Tüm analizlerde p<0.05 olduğunda istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir.BULGULAR:DEHB grubu ile kontrol grubu çocukların serum BDNF düzeyleri açısından karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunamamıştır (p=0.885).Olgu ve kontrol gruplarında yaş,WISC-R puanları,Dupaul ve Conners ölçek puanlarının ile serum BDNF düzeylerinin korelasyonlarına bakıldığında her iki grupta istatistiksel olarak anlamlı  fark saptanamamıştır.TARTIŞMA:Bu çalışmada DEHB&#8217;li hastalarda serum BDNF düzeylerinin araştırılmış ancak DEHB&#8217;li hastalar ile sağlıklı kontroller arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanamamıştır. DEHB olgularında, serum BDNF düzeyleri DEHB alt tipleri açısından karşılaştırıldığında istatiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (p<0.093). Ancak istatistiksel olarak anlamlı farklılık olmasa da DE baskın tip DEHB olgularında serum BDNF düzeyleri düşük bulunmuştur.
Bu bulgu BDNF&#8217;nin DEHB etyolojisinde rol oynadığı hipotezini desteklememektedir. Ancak, BDNF düzeylerini anlamlı bir şekilde yorumlayabilmek için, düzeyleri etkileyen faktörleri ve aynı zamanda periferik kan BDNF&#8217;sinin kaynaklarının aydınlatılması gerekmektedir.

YAYGIN GELİŞİMSEL BOZUKLUĞU OLAN BİR HASTADA EŞTANILARIN TEDAVİSİ VE METİLFENİDATIN SOSYAL İLETİŞİM ÜZERİNE OLUMLU ETKİSİ : BİR OLGU SUNUMU

 Yaygın gelişimsel bozukluk, dil ve sosyal iletişim alanında gerilik, kısıtlı ilgi alanları ve tekrarlayıcı hareketlerin eşlik ettiği bir bozukluktur. Bu hastalarda başta dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB) olmak üzere diğer psikiyatrik bozukluklar da görülebilmektedir.
Amaç: Bu yazıda yaygın gelişimsel bozukluğu olan bir vakada tespit edilen depresyonun ve dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunun tedavisinden yola çıkarak yaygın gelişimsel bozukluğu (YGB) olan hastalarda bulunabilecek eş tanıların tedavisinin öneminden ve bu hastada metilfenidatın sosyal iletişim üzerine yapmış olduğu olumlu etkiden bahsedilecektir.
Tartışma: Yaygın gelişimsel bozukluğu olan hastalarda sıklıkla başka psikiyatrik bozuklukların da eşlik edebileceğine ve bunların hastada ciddi fonksiyonel sorunlara yol açtığına ilişkin yayınlar mevcuttur (1, 2). Yaygın gelişimsel bozukluğu olan 50 hasta ile yapılan bir çalışmada hastaların % 46&#8217; sında DEHB, anksiyete bozuklukları (obsesif kompulsif bozukluk dahil), bipolar affektif bozukluk, sirkadien uyku ritm bozuklukları saptanmıştır (3). Yaygın gelişimsel bozukluğu olan hastalarda metilfenidatın etkinliğine ilişkin kontrollü olmayan vaka çalışmaları vardır ve bu çalışmalarda metilfenidatın  belirgin tedavi yanıtı oluşturmadığına  hatta tolere edilmesi zor yan etkilere neden olduğuna, sosyal davranışlarda olumsuz etkilerde bulunduğuna ilişkin veriler elde edilmiştir (1). Ancak yakın tarihte yapılan bir çalışmada  yaygın gelişimsel bozukluğu ve DEHB olan bir grup hastada metilfenidatın hastaların sosyal iletişimi üzerinde olumlu etkileri olduğu gösterilmiştir (1).
Bu vaka, yaygın gelişimsel bozuklukta eş tanıların uygun şekilde tespit edilerek tedavilerinin yapıldığında  hastanın prognozunda ne kadar dramatik değişiklikler olabileceğine ilişkin bir örnektir. Ayrıca yaygın gelişimsel bozukluğu ve DEHB olan hastalarda metilfenidatın sadece dikkat sorunlarına değil sosyal iletişim alanında da fayda sağlayabileceğine ilişkin dikkat çekici  bir vakadır.