"LOKAL ANESTEZİ UYGULANAN HASTALARDA PERİOPERATİF HEMŞİRELİK YÖNETİMİ "

GİRİŞ Lokal anestezi, vücudun belirli bölgesinde sinir iletiminin geçici olarak durdurulmasıdır.Lokal anestezikler de uygun yoğunlukta verildiklerinde, uygulama yerinden başlayarak sinir iletimini geçici olarak bloke eden maddelerdir (3,8). Sadece sinir liflerinde (akson veya dendritlerde) değil, nöron somasında ve genel olarak bütün eksitabl hücrelerde (çizgili kas, myokard, düz kas v.b.), onların depolarize edilebilme özelliğini ve depolarizasyon dalgasının yayılmasını reversibl bir şekilde kısmen veya tamamen bozabilirler (2,9). Lokal anestezik ilaçlar ara zincirin yapısına göre ester ve amid olarak 2 temel gruba ayrılırlar;  Ester yapılı lokal anestezikler:  Kokain  Prokain  Klorprokain  Tetrakain  Amid yapılı lokal anestezikler:  Lidokain  Prilokain  Dibukain  Mepivakain  Etidokain  Bupivakain  Articain (8,10). LOKAL ANESTEZİKLERİN METABOLİZMASI a) Emilim:Enjekte edilen lokal anesteziğin hemen tamamı dozaj, enjeksiyonun yeri, solüsyonun pH'sı, yağda erirliği, dokunun kanlanması, vasokonstrüktör eklenmesi gibi çeşitli etkenlere göre değişen bir hızla sistemik dolaşıma absorbe olur. Blok tipine göre absorbsiyon hızı interkostal >kaudal>brakial pleksus>siyatik-femoral blok olarak sıralanabilir (8). b) Dağılım:Lokal anesteziklerin büyük bir kısmı plazmada proteinlere bağlanarak, bir kısmı da eritrositlere girerek dokulara dağılır ve onlar tarafından tutulur (8). c) Yıkım:Ester tipi olanlar plazmada bulunan psödokolinesteraz enzimi tarafından yıkılır. Yıkım ürünleri lokal anestezik olarak etkisizdir ve oluşan konsantrasyonda toksik değildir. Amid tipi lokal anestezikler, sadece karaciğer hücresinde monooksijenaz enzimi tarafından oksidatif hidroksilasyona uğrar ve karboksilesteraz enzimi tarafından hidrolize edilir.Ester gruba göre metabolizma daha yavaştır. Yarılanma süresi 1.5 ile 3.5 saat arasındadır (8,9). d) Antimikrobik etki:Lokal anesteziklerin bakteriostatik ve bakterisit etkileri vardır (8).  Lokal anestezik ajanlarda aranan özellikler:  Düşük yoğunlukta etkin olabilmeli  Dokulara penetrasyonu iyi olmalı  Etki başlama zamanı hızlı olmalı  Etki süresi uzun olmalı  Düşük sistemik toksititesi olmalı  İrritan olmamalı  Etkisi geri döndürülebilmeli  Kolay sterilize edilebilmeli (8,10). LOKAL ANESTEZİ ŞEKİLLERİ Uygulanma şekline ve yerine göre dört çeşit lokal anestezi şekli vardır. 1. Yüzeyel anestezi (topikal blok):Lokal anestezik solüsyonu konjonktiva kesesi, burun, boğaz, trakeo-bronşiyal kanal, üretra, mesane ve diğer yerlerdeki mukoza yüzeylerine uygulanır. Bu amaçla en sık kullanılan ajanlar lidokain, prilokain, kokain ve tetrakaindir.Topikal blokta etki hızlı başlar (5-10 dk) ve orta derecede bir etki süresi sağlanır (30-60 dak).Kokain topikal blokta potent vazokonstriktör etkisi nedeni ile tercih edilir (kanamayı azaltır). EMLA krem etkin bir cilt anestezisi sağlayan bir lokal anestetik karışımıdır (%40 lidokain+%20 benzokain), özellikle pediatrik hastalarda tercih edilir (1,2, 4). 2. İnfiltrasyon anestezisi:Lokal anestezik solüsyonu, ağrı duyusunun kaldırılmak istendiği bölgede ve çevresinde cilt altına infiltre edilir. Sıklıkla minör cerrahi girişimlerde uygulanır. En sık kullanılan ajanlar lidokain, prilokain ve bupivakaindir. Lokal anestetik solüsyonun doku içine rast gele uygulanması, istenen anestezik etkinin elde edilmesini önler. Etkin bir uygulama için önce intradermal, sonra subkutan, daha sonra intrafasial ve intramusküler enfiltrasyonlar sırası ile uygulanmalıdır (1,2). 3. Sinir bloğu (bölgesel blok):Cerrahi girişim yapılacak bölgeyi innerve eden sinir gövdesinin yanına, lokal anestezik ilacın ufak hacimde ve yüksek konsantrasyonda enjekte edilmesiyle yapılır (2). a) Periferik blok:Periferdeki büyük sinirlerin veya dallarının yanına lokal anestezik solüsyonu enjekte edilerek yapılır (2). b) Santral blok:Omurilik veya omurilikten çıkan kökler ve spinal sinirler düzeyinde yapılan sinir bloğudur. Epidural anestezi ve kaudal anestezi santral bloğun örnekleridir (2). 4.Spinal (intratekal) anestezi:Bölgesel blokun özel bir türüdür. Bu yöntemde lokal anestezik solüsyonu, omuriliğin alt ucunun (L2 vertebra hizası) altında kalan bölgede subaraknoid aralığa yani serebrospinal sıvı içine enjekte edilir. Spinal anestezi, alt ekstremiteler, rektum, perine ve pelviste yapılan cerrahi girişimlerde tercih edilir (2,5). LOKAL ANESTEZİKLERİN YAN ETKİLERİ:  Ajanın direkt etkisi  Sekonder olarak ajan veya bloğun yarattığı fizyolojik değişiklikler  Ajan veya bloktan bağımsız gelişen yan etkiler.  Ajanın direkt etkisi: a) Lokal:Lokal reaksiyonların genellikle solüsyonlara eklenen stabilizan, bakteriostatik ajanlar veya ağır metallerden kaynaklandığı bilinmektedir. Travmatik enfeksiyon, yüksek ilaç konsantrasyonu ve kötü kanlanma ile mekanik nedenlerle de doku hasan meydana gelebilir. En sık görülen lokal reaksiyon allerjik dermatittir (8,10). b) Sistemik:Dört nedenden kaynaklanmaktadır; 1) Yüksek dozaj:Yüksek plazma düzeyleri, hızlı absorbsiyon veya hatalı intravasküler enjeksiyon ile gelişebilmektedir. Kanda periferik sinirlerdeki gibi etki gösterir fakat bu etki çok az konsantrasyonlarda da belirgindir. Kalp, beyin ve kasta elektrofîzyolojik aktiviteyi başlatır ve yayarlar. En önemli toksik etkiler merkezi sinir sistemi ve kalpte ortaya çıkmaktadır (8,10). 2) İntalerans:Plazmada analjezik düzeyin altındaki konsantrasyonda lokal anestetik ajanın analjezik etki göstermesidir. Seyrek görülen bir yan etkidir. Asidoz, alkaloz, dehidratasyon, febril durumlar ve karaciğer yetmezliği gibi patolojilerde toksisite alevlenir (8,10). 3) İdiosinkrazi:Kalıtsal, alerjik bir reaksiyon olduğu düşünülmektedir. 4) Alerjik reaksiyonlar:Prokain ve tetrakain gibi PABA deriveleri ile bildirilen alerjik reaksiyonlar amid grubu lokal ajanlarla pek görülmemektedir. Cilt reaksiyonlarından anaflaksiye kadar değişen patolojiler mevcuttur (8,10). 2-Sekonder olarak ajan veya bloğun yarattığı fizyolojik değişikler:Lokal anestezi bloğunun sonucunda gelişen sempatik blokaja bağlı hipotansiyon, pareziye bağlı hipoventilasyon, vazodilatasyona bağlı yanma bu gruba giren yan etkilerdir (8,10). 3-Ajan veya bloktan bağımsız olarak gelişen yan etkiler:Operasyon sırasında gelişen senkop, mani, histeri, kalp yetmezliği, beyin kanaması ve koroner spazm bunlardan bazılarıdır (8,10). LOKAL ANESTEZİ UYGULAMALARINDA HEMŞİRELİK BAKIMI  Preoperatif dönemde hastalar değerlendirilerek her hastaya bireysel olarak bakım planı hazırlanmalıdır.  Perioperatif hemşireler doktor ve diğer sağlık çalışanları ile işbirliği içinde lokal anestezi uygulanacak hastaların seçiminde önemli roller sahiptir.  Lokal anestezi uygulamaları çoğu hastada başarılı olmasına karşın her tür cerrahi işlem ve her hasta için uygun değildir. Endişeli, gergin, heyecanlı, yaşlı yada mental durumu nedeni ile işbirliği yapılamayan hastalarda lokal anestezi uygun olmayabilir.  Hemşireler lokal anestezi alacak tüm hastaları preoperatif dönemde değerlendirmelidir. Hastanın hikayesini, fiziksel muayene bulgularını, laboratuar sonuçlarını, diğer tanısal test sonuçlarını gözden geçirmelidir (6,7). Perioperatif hemşireler hastaları şu yönlerden  değerlendirmelidir: o Kan basıncı, nabız, oksijen saturasyonu, ateş ve solunum o Hassasiyet ve alerjileri (örn: gıda, ilaç, lateks, flaster, antiseptik solüsyonlar) o Yaş o Şu anda kullandığı ilaçlar ve alternatif/tamamlayıcı tedaviler o Aç kalma süresi (hastanın ağızdan en son ne zaman sıvı yada katı gıdalar aldığı) o Cerrahın işlemi gerçekleştirmesini engelleyebilecek öksürük ve titreme gibi durumlar o İşlem süresince gerekli işlem pozisyonunu tolere edebilme yeteneği o Geçmişte veya mevcut madde kullanımı (Bu durumlar anestezi için doz ayarlaması gerektirebilir) o Kilo, özellikle çocuklarda o IV yada diğer sıvılara olan ihtiyaçlar o İşleme katılım ve işbirliği yeteneği o Preoperatif ağrı düzeyi ve intraoperatif ve postoperatif ağrı kontrolü o Anksiyete ve korku belirtileri saptanmalıdır.  Bu önemli değerlendirmeler cerrahi ekibe işlem ve anestezi için en güvenli yaklaşımı sağlar. Hastaların farklı fiziksel özelikleri (kilo, yaş, eşlik eden diğer hastalıklar, ilaç toleransı vb. durumlar) ilaçlara karşı yanıtı etkileyebilir.  Hasta bakımı yeterli personel ve bireyselleşmiş hasta tanılamasına dayanmalıdır. Hastanın klinik tanılaması yada hasta izlenmesi perioperatif hemşirenin sorumluluğundadır.  Hemşireler lokal anesteziye yanıtları ve olası sorunları içerecek şekilde bakım planı geliştirmelidir. Ameliyata bağlı tepkiler fizyolojik (otonom bozukluğa bağlı bayılma), psikolojik (bilinmeyen korkusuna bağlı anksiyete) kaynaklı olabilir. Bu uyaranların derecesi hastanın yanıtını belirler.  Hemşire acil müdahaleler için gerekli olan ekipmanı hazır bulundurmalıdır (6,7).  Perioperatif hemşireler, cerrahi yada invaziv işlemin beklenen sonuçları, yararları, riskleri ve iyileşme süreci hakkında hastayı bilgilendirmelidir   Bilgiler şunları içermelidir. o İşlem öncesi, esnası ve sonrası beklenen sonuçlar o İşlem sonrası ağrı değerlendirmesi ve ağrıyı azalmak için yapılan uygulamalar o Postoperatif belirti ve bulgular kayıt edilmelidir (6,7).  Lokal anestezi alan hastaların hemşirelik yönetiminde hastanın psikolojik ve fizyolojik durumu izlenmelidir.  Hastanın nabzı, solunumu, mental durumu  işlem süresince izlenmelidir. Diğer izlenmesi gereken parametreler; o Kan basıncı o Pulse oksimetri ile oksijen saturasyonu o Vücut ısısı o Cilt rengi ve sıcaklığı o Mental durum ve bilinç durumu  Hemşireler cerrahi işlem esnasında hastaları ilaçlar yada diğer faktörlerle ilişkili olası reaksiyonlar açısından sürekli izlemelidir  Cerrah işlem esnasında kullanılan lokal anestezik maddenin dozu, veriliş yolu ve uygulama süresi izlenmelidir (6,7).  Perioperatif hemşireler ilaç uygulamaları ve anestezik ilaçların etki ve yan etkilerini tanıyabilmelidir.  Hemşireler özellikle lokal anesteziklerle ilişkili olan potansiyel yan etki ve ilaç reaksiyonlarını bilmelidir.  Nadir olmasına karşın lokal anestezikler, kardiyovasküler, solunum ve merkezi sinir sistemi depresyonu yapabilirler. Nadiren Amid grubu lokal anestetiklerde (lidocaine, bupivicaine, mepivicaine) hipersensitivite reaksiyonları ortaya çıkabilir. Toksisite çok miktardaki lokal anesteziğin hızla emilimi esnasında ortaya çıkar. Hipersensitivite belirtileri o Ürtiker o Taşikardi o Larinks  ödemi o Bulantı o Kusma o Ateş o Hipotansiyon o Anafilaktik şok Toksitite belirtileri: o Metalik tat o Kulak çınlaması o Soğukkanlılık o Senkop o Görme bozuklukları o Dil ve dudaklarda uyuşukluk o Konfüzyon o Titreme o Generalize nöbetler o Taşikardi/hipertansiyon (başlangıçta) o Bradikardi/hipotansiyon (artmış toksisite ile) o Ventrikül aritmileri yada kardiyak arrest o Solunum arresti  Acil ilaçlar, aspiratör cihazı, oksijen tüpü, resüsitasyon aletleri hazır bulundurulmalıdır. Personel temel yaşam desteği verebilecek yeterlilikte olmalıdır. Ciddi kardiyak ve solunum komplikasyonları lokal anestezi uygulamasından hemen sonra oluşur. Anestetik ilaç direkt kan dolaşımına girerse nöbetler, dolaşım ve solunum sıkıntısı, kardiyovasküler kollaps hatta ölüme neden olabilir.   Lokal anestezi uygulaması ile ilgili rahatsızlığı azaltmak için yardımcı teknikler kullanılmalıdır. Bu teknikler; o Rahatlama ve gevşeme tekniklerinin kullanılması (derin nefes alma, müzik, hasta ile konuşma) o İşlem öncesinde topikal anestezik bir madde uygulanması (örn: %2.5 lidokain krem karışımı) o Anestezik ilacın 37-42 oC ısıtılması o Lokal anestezik ajanın tamponlanması o 27-29 nolu ince iğneler kullanılması o Yavaş enjekte edilmesi o Çok küçük miktarlarda sulandırma (6,7).  Perioperatif hemşireler lokal anestezi alan hastanın bakımında hastanın işlem süresince psikolojik ve fizyolojik tepkilerini izlemeli ve yorumlamalıdır.  İzlenen parametreler ve gözlemlerin sıklığı cerrahi işlem ve hastaya göre bireyselleştirilmelidir.  İşlem süresince hastanın  şu  bulguları izlenir; o Nabız sayısı ve ritmi o Solunum sayısı o Bilinç durumu o Uygulanan lokal anestezi miktarı o Ağrı düzeyi o İlaç etkileri o Oksijen saturasyonu o Kan basıncı o Cilt rengi ve ısısı  Perioperatif hemşireler verilen lokal anestezik madde miktarını izlemelidir. Doza bağlı toksik etkiler oluşabilir (özellikle çocuklarda). Hastada sadece fizyolojik değişiklikler değil, aynı zamanda ilaca bağlı ortaya çıkabilen davranışsal değişikliklerde izlenmelidir. Olası  komplikasyonların erken belirlenmesi için hastalar psikolojik ve fizyolojik açıdan izlenmelidir.  Hemşireler hastada meydana gelen önemli değişikliklerin farkına varmalı, doktora bildirmeli ve uygun girişimlere başlamalıdır. Erken müdahale ile toksisitenin ciddi komplikasyonları önlenebilir.  Perioperatif hemşireler hastayı işlem sonrası ve taburculuk öncesinde tekrar değerlendirmelidir. Hasta uygun postoperatif önerilerde bulunulduktan sonra taburcu edilmelidir (6,7).  Lokal anestezi uygulanan hastalarda holistik bakım girişimleri gözden geçirilmeli ve işlem esnasında konfor arttırılmalıdır.  Holistik girişimler, hastayı fiziksel ve psikolojik olarak olumlu yönde etkiler. Bu girişimler hasta ve cerrahi ekip üyeleriyle birlikte koordineli olarak yapılmalıdır. Kontrol hissini hastaya verme ile bir yada daha fazla girişimin kullanılması hastanın ağrı ve anksiyetesini, ağrı ve narkotik analjezik kullanımını, yan etkileri ve işlemden sonra hastanede kalma süresini kısaltabilir.  Bu girişimler; o Terapödik iletişim o Düşleme o Müzik o Dokunma  Terapödik iletişim preoperatif dönemde hasta ile ilk karşılaşmada başlar. Hemşireler  hastaların endişelerini sormalı, hastanın cevaplarını nazikçe dinlemelidir. Terapötik iletişimde düşleme gibi girişimlerin kullanılması hastanın konforunu arttırabilir ve rahatlamasını sağlayabilir. Düşleme tekniği kullanılan hastalarda preoperatif ve postoperatif anksiyetede, narkotik ilaç kullanımında azalma saptanmıştır. Gerçek düşleme teknikleri için hastanın birkaç hafta yada daha uzun süre önce yaşadıklarına ait kaset yada CD’ler perioperatif dönemde kullanılabilir. Müzik, endorfin salgılanmasına neden olduğu için ağrıyı azaltır, hastanın korku yada gürültüden uzaklaşmasını sağlar. Hasta müzik dinlediği zaman epinefrin düzeyi düşer, hastanın solunum, nabız, kan basıncı ve anksiyete düzeyleri azalır. Müziği kulaklıkla dinleyen hastalar perioperatif alandaki konuşma ve sesleri duymadığı için anksiyeteleri azalır ve olumlu düşüncelere sahip olur. Dokunma güven, konfor, bakım hissi sağlamak için kullanılabilir. Anksiyeteli bir hastanın elini tutmak yada masaj/terapödik dokunma gibi teknikleri kullanmak hastayı rahatlatabilir. Bu hasta- hemşire iletişimini arttırır (6,7).  Perioperatif hemşireler verilen bakımı değerlendirmek ve verilerin kalıcılığını sağlamak için tüm bilgileri kayıt etmelidir.  Hasta bakımının kaydı tanılama, planlama, uygulama ve değerlendirmeyi içeren perioperatif bakım planı ile yapılmalıdır. Tüm hemşirelik bakımının kaydı açık iletişim sağlık çalışanları ile işbirliği  ve hasta bakımının sürekliliği için önemlidir.  Bu kayıtlar; o Preoperatif tanılama o Vital bulgular o Bilinç düzeyi o Lokal anestetiklerin dozu, veriliş yolu ve etkisi o Preoperatif  verilere dayalı postoperatif değerlendirme  Perioperatif hemşirelik veri formu lokal anestezi alan hastaların yönetimine ilişkin politika, prosedür geliştirmek ve hasta bakımını kaydetmek için kullanılır. Bu önerilen uygulamalar; o Perioperatif dönemde ağrı kontrolü uygulamaları ve raporları o Perioperatif dönemde uygun, güvenli ilaç uygulaması yapılan hastalar o Cerrahi ve invaziv işlemlerde hastadan beklenen yanıtlar  Bu veriler hastanın psikolojik, davranışsal tepkilerini de içerir. İstenilen sonuçları içeren girişimler; o Reçeteli ilaç uygulamaları o Ağrı kontrolü değerlendirmesi o Bireyselleştirilmiş bakım planı geliştirme o Cerrahi algılarını ortaya çıkarmak o İlaçlara yanıtı değerlendirmek o Ağrı yönetimi girişimlerini değerlendirmek (6,7).  Sağlık bakım kalitesi yönetim programları ile lokal anestezinin yan etkileri araştırılmalıdır  Lokal anestezi uygulanan hastalardaki yan etkiler saptanmalı, analiz edilmeli ve bu durumda yapılacaklarla ilgili prosedürler geliştirilmelidir. Cerrahi ekip, yan etki ortaya çıkan hastaları kaydetmelidir.  Yan etkilerin ortaya çıkış tarihi, zamanı, yeri ve olay esnasında orada bulunan tanıklar kayıt edilmelidir. Ayrıca bu esnada hastaya yapılan tüm uygulamalar da kayıt edilir.  Bu profesyonel uygulamalar hasta güvenliğini arttırır.  Yanlış ya da tam başarılı olmamış girişimi bildirme hatayı azaltmada ilk adımdır.  Tüm yapılan girişimler kayıt edilmelidir.  Yan etki oluşumuna katkıda bulunan nedenler, risk tanılaması ve koruyucu önlemler göz önünde bulundurulmalıdır. Multidisipliner ekip hasta güvenliğini arttıran uygulamaları gözden geçirmelidir.  Hasta bakım kalitesini geliştirmek için eylem planları geliştirilmeli ve uygulanmalıdır.  Eylem planları cezalandırıcı olmamalıdır. Davranışsal performanstaki yetersizlikler, sistemdeki hatalar ve bilgi eksikliği giderilmelidir (6,7).  Lokal anestezi uygulanan hastaların perioperatif hemşirelik bakımında eğitim ve beceri değerlendirmesi yapılmalıdır.  Perioperatif hemşirelere eğitimyapılmalıdır. Bu eğitim konuları o Lokal anestezi ile işlem yapılan hastalarda personelin rol ve sorumlulukları o Lokal anestezi ve güvenli ilaç uygulamaları o Lokal anestezi alan hastaların bakımı o Hasta güvenliği o Holistik girişimler o Yan etkiler o Kayıt etme  Eğitimler, hemşirenin kişisel bilgi ihtiyaçları ve kurum politikaları göz önünde bulundurularak düzenli aralarla tekrarlanmalıdır (6,7).  Lokal anestezi alan hastaların yönetiminde politika ve prosedürler geliştirilmeli, gözden geçirilmeli ve düzenli olarak yenilenmelidir.  Bu önerilen uygulamalarda politika ve prosedürler geliştirmek için kılavuzlar kullanılmalıdır. Politikalar ve prosedürler, otorite ve sorumluluk sağlar. Bu kılavuzlar hasta güvenliğini ve kaliteyi arttırmada yardımcı olurlar.  Lokal anestezi alan hastaların yönetimindeki politika ve prosedürler şunları içerir; o Hasta seçim kriterleri o İzlem sıklığı ve tipi o Kayıt etme sıklığı ve yöntemi o Perioperatif hemşireler tarafından uygulanana ilaçlar ve becerileri izleme düzeyi o Hemşirelik uygulamalarının kapsamı içinde olan uygulama ve girişimler o Taburculuk kriterleri o Hastaların bireyselleşmiş ihtiyaçları için gerekli personel o Tıbbi acillerin yönetimi  Ayaktan cerrahi işlem uygulanan yerlerde hastaların transfer edilmesini gerektiren acil durumlar için  politika ve prosedürler geliştirilmelidir.  Sürekli personel eğitimi ve oryantasyon programları ile politika ve prosedürler tekrar gözden geçirilmelidir (6,7). KAYNAKLAR 1. _____ Rejyonal Blok Tipleri  http://lokman.cu.edu.tr/anestezi/My%20Webs/genel%20bilgiler.htm (Erişim tarihi Nisan 2009). 2. _____Yıldırım K. Lokal anestezikler. tip.cumhuriyet.edu.tr/cutf/Donem3/KomiteVISinirSistPsikKasIskeletSistemleri/Farmakoloji/KemalYildirim/LOKALANESTEZIKLER.ppt (Erişim tarihi Nisan 2009) 3. ____Lokal anestezi nedir?http://www.ansiklopedim.com/detay/?id=239 (Erişim tarihi Nisan 2009). 4. ____Lokal Anestezi ve türleri. http://saglik.portal-turk.com/Lokal+Anestezi+ve+türleri (Erişim tarihi Nisan 2009). 5. ____Spinal anestezi.http://www.epiduralanestezi.com/sayfa.php?act=view&sn=3 (Erişim tarihi Nisan 2009). 6. AORN Recommended Practices Committee.Recommended practices for managing the patient receiving local anesthesia.AORN Journal.2007;85(5):965-971. 7. AORN Recommended Practices Committee.Recommended practices for managing the patient receiving local anesthesia. AORN J. 2002;75(4):849-852.  8. Gögebakan N.Periferik arter hastalarının spinal anestezisinde heavybupivacain ve izobarik levobupivacain’in anestezik ve hemodinamik parametreler yönünden karşılaştırılması. TC. Sağlık Bakanlığı Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği Uzmanlık Tezi, İstanbul 2006. 9. Korkmaz HF.Elektif sezeryanlarda genel anestezi veya kombine spinal epidural anestezinin anne ve yenidoğan üzerine etkilerinin karşılaştırılması.T.C.Sağlık Bakanlığı Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. Anestezi ve Reanimasyon Kliniği, uzmanlık tezi, İstanbul-2004. 10. Uyar M. Lokal Anestezikler.http://anestezi.med.ege.edu.tr/ders/7.pdf ((Erişim tarihi Nisan 2009).