PERİOPERATİF DÖNEMDE GÜVENLİ İLAÇ UYGULAMALARI

GİRİŞ İlaç uygulamaları, hemşirenin yasal sorumluluklarından birisidir. Bu temel sorumluluğun gerçekleştirilmesiyle ilgili olarak yaşanan "İlaç Uygulama Hataları", ilaçların uygulanma sürecinde, izlenmesi gereken ilkelere uyulmaması sonucunda gerçekleşen yanlış uygulamalar şeklinde tanımlanabilir (3). Hemşirelik sorumlulukları için de ilaç uygulamaları çok önemli birer tutmaktadır. İlaç uygulaması, gerçekte birçok disiplini içine alan bir süreçtir (7). İlaç uygulama hatalarının içeriği incelendiğinde, ilacın ordır edilme aşamasından uygulandıktan sonraki etkilerin takibini de içine alan, çok geniş bir süreç içinde gerçekleştiği görülmektedir. İlaç uygulama hataları, ilacı yanlış zamanda uygulama, ilacı uygulamayı unutma, yanlış dozda verme, reçete edilmemiş ilacı uygulama, yanlış ilacı uygulama, ilacı uygun teknikle hazırlamama, etkileşime giren ilaçları aynı anda uygulama, uygulamayı kaydetmeme şeklinde örneklendirilebilir. Tipi ne olursa olsun, bu hatalar bakım personelinin kasıtlı davranışı sonucu değil, sistem hatalarının bir sonucu olarak meydana gelmektedir (3). İlaç hataları ilaç kullanım sürecinin herhangi bir aşamasında ortaya çıkabilir ver her yaştaki hastayı etkileyebilir. İlaç hataları hastalar için önemli bir tehlike oluşturmaktadır (4). İlaç uygulama hataları, ilaç uygulama süreci evreleri, hastaya verilen zarar ve hata kaynakları gibi çeşitli özellikleri dikkate alarak sınıflandırılabilir. Hata kaynağı olarak görülebilecek kişiler dikkate alındığında, aşağıdaki gibi 3 başlık altın da ilaç uygulama hataları sınıflandırması yapılabilir: a. Hekim kaynaklı hatalar b. Hasta birey kaynaklı hatalar c. Hemşire kaynaklı hatalar Bu üç başlık dışında üretici firma ve eczanenin, ilacın hazırlanması, etiketlenmesi, dağıtımı ve saklanması aşamaların da sorumluluk taşıdığı hatalar bulunmakta olup yazının kapsamı dışında tutulmuştur (7).  Hekimden kaynaklanan ilaç hata nedenleri; hekimlerin ilaç isimlerini okunaklı yazmaması, ilaç dozunu ve veriliş yolunu açıkça belirtmemesi, yanlış dozda veya yanlış ilaç isteminde bulunması, istemi yanlış yere kaydetmesi ve hastanın isim ve yatak numarasını yanlış yazmasıdır (5).  Hasta bireyden kaynaklanan ilaç hataları; reçete edilmeyen ilacın kullanılması, reçete edilen ilacın kullanılmaması, ilacın yanlış doz, zaman veya koşullarda kullanılması, ilacın erken kesilmesidir.  Bu hataların nedeni şunlar olabilir:  Hasta bireyin yaslı, çocuk olması ya da zihinsel yetersizliği bulunması  Kronik hastalığa bağlı olarak bıkkınlık içinde olması,  Hastalığını inkâr etmesi  Tedavinin önemini kavramamış olması,  Hastanın ilaç uygulaması konusunda yeterli bilgilendirilmediği halde, bunu sağlık çalışanına iletmemesi.  Hemşireden kaynaklanan ilaç hataları: Yasal olmayan isteme göre ilacın verilmesi, hekim istemi olmadan ilacın verilmesi, ilacın okunuş ve görünüş benzerliği sonucunda yanlış ilacın verilmesi, ilaç dozunun yanlış hesaplanması ya da yanlış dozda ilaç verilmesi, ilaç kutusu veya paketi üzerindeki bilgilere dikkat etmeme ve ilaç uygulamasının unutulmasıdır (5). Hemşirelerden kaynaklanabilecek bu hataların bazıları, istemlerin okunaksız olması gibi hekim kaynaklı hataları devam ettirici nitelikte olabilir. Bu hataların olası nedenleri;  İş yükünün fazla olması (örn; hemşire başına düşen hasta sayısının fazla olması yada normal olduğu halde hastaların ağır olması  İlaç uygulaması sırasında kesintiye uğrama (örn; uygulama sırasında başka hastaların soru sorması),  Aynı anda çözülmesi gereken kişisel problemlerinin olması, ise yoğunlaşamama  Yeni mezun olması ve deneyim izlik (örn; stajyer hemşire olması)  Hasta bireyin yeni olması (örn; böbrek yetersizliği olduğu halde, tetkikler tamamlanmadığı için henüz saptanamamış olması)  İlacın yeni olması (örn; pulmoner hipertansiyonlu hastaya bosenan reçetelenmesi)  Görev yada nöbet değişimi sırasında hastaların tanıtılmamış olması  İstem yapan ile iletişimin yetersiz olması  İstemin anlaşılmaz olması (örn; okunaksız olması)  İstemlerin kaybolması (örn; ilaç temini sırasında istem formlarının unutulması)  İstemin yazılı yapılmaması (örn; telefon aracılığıyla yapılan istemler)  İlaç uygulamaları ile ilgili bilgi yetersizliği (7).  İlaç Hatalarının Şekilleri  Yanlış doz  İlacın yanlış zamanda verilmesi  IV sıvıların istemden daha hızlı ada fazla miktarda verilmesi  İlacın yanlış konsantrasyonda veya yanlış dozda verilmesi  İlacın yanlış yol ile verilmesi  Yanlış ilaç verilmesi  İlacın yanlış hastaya verilmesi şeklinde olabilir (6). Sağlık bakım alanlarından birisi olan ameliyathaneler, tipik bir yatan hasta ünitesiyle karşılaştırıldığında, teknik becerilerin uygulandığı, ilaç ve solüsyonların steril alana yerleştirildiği, cerrahlar, anestezi teknisyenleri, asistanlar ve hemşirelerin ekip olarak çalıştığı alanlardır. Literatürde bu alanlarda ilaç uygulama hatalarının görüldüğü saptanmıştır Perioperatif dönem güvenli ilaç uygulamaları yönünden ek sorunlar oluşturur (3).  Perioperatif dönemde ilaç hatalarına katkıda bulunan faktörler;  Steril alan üzerine ilaçların aseptik tekniğe uygun olarak verilmesi  Steril cerrahi ekip üyeleri arasında ilaç alış verişinin olması  Dikkatin başka alanlara çekilmesi, hemşirenin bölünmesi  Deneyimsizlik, hekim,hemşire, anestezi ekibi vb.  Acil durumlar  İş yükünün artması  Geçici personel kullanılması  Çevreye duyarlı hassas durumlar  Perioperatif dönemde ilaç hataları ile ilgili özel durumlar    Hastaların bilgilerine ulaşamama  Şimdiki ve önceki ilaç düzenlemelerini bildiren değişken uygulamalar (örn: ilaç uygunluğu)  Cerrahi maskeler nedeni ile sözlü ilaç ordırlarının anlaşılmasında karışıklık olabilir (ilaç adı, dozu)  Eksik, yanlış veya okunaksız yazılan ve sözlü verilen ordırlar  Okunaksız, yanlış veya geçersiz cerrahi kartları  Steril alana vermek için ilacın orijinal kendi paketinden çıkarılması  Cerrahi ekibin hastaya kullanılacak ilaçlar konusunda yetersiz bilgi sahibi olması  Steril alanda ve steril alanın dışında ilaçların yanlış etiketlendirilmesi  Steril alanda ilaçların birkaç kişi tarafından uygulanması  Yüksek uyarıcı ilaçların çeşitli doz ve konsantrasyonlarda kullanılması  Benzer etkiye sahip ilaçların ayni yerde saklanması  Hızlı perioperatif girişimleri gerektiren kompleks hasta bakımı   Sağlık çalışanlarının yorgunluğuna sebep olan uzamış iş saatleri  Birçok sağlık çalışanı ayni anda verilen bakım  Hastanın üzerinde birçok sağlık bakım çalışanının elinin olması  24 saat boyunca eczacı olmaması (4,6). Sağlık kuruluşlarının ilaç yönetimi ve uygulanması konusunda politika belirlemeleri gerekir.  Güvenli ilaç uygulamaları için 5 doğru kural temel alınmalıdır.  Doğru hasta  Doğru ilaç  Doğru doz  Doğru zaman  Doğru yol    Güvenli ilaç uygulamasının 5 doğru kuralı herhangi bir ilaç uygulamasından önce son kontroller yapılmalıdır (1,2,4). Sağlık kuruluşları ameliyathanede güvenli ilaç uygulamaları için standart prosedürler geliştirmelidir. Bu prosedürler;  Hasta kimliğinin doğrulanması  Tüm hastaların ilaç tedavilerinin kayıt edilmesi  İlaçların yan etkilerinin değerlendirilmesi  İlaç uygulamasından önce kiloya bağlı dozun doğrulanması  Doz limitlerinin oluşturulması  Mümkün olduğunca sözlü ordırların en aza indirilmesi  İlaçların steril alanın dışında uygulanması  İlaçların steril alanın dışında verilmesi  Tüm intraoperatif ilaçların kayıt edilmesi  Hastalara verilen ilaçların etkilerinin izlenmesi ve kaydedilmesi  Ameliyatın sonuna kadar bütün orijinal ilaç/solüsyon kapları saklanması  Ameliyathanede hastaya verilen ilaçların sürekli değerlendirilmesi  Uygunsuz ve açık olmayan ordırların tanımlanması gereklidir (2,4). GENEL RİSK AZALTMA STRATEJİLERİ Aşağıda risk azaltmaya yönelik ameliyathanede güvenli ilaç uygulamaları için rehber oluşturacaktır.  Hastanın Kimliğinin Tanılanması   İlaç uygulamalarında potansiyel hataları azaltmak için hastanın kimlik bilgileri doğrulanmalıdır. İlaç uygulama sürecindeki tüm bilgiler kayıt edilmelidir.  Hasta bakım kaydının sürekli bir parçası olarak preoperatif kontrol listesi göz önüne alınmalı  Hastayı tanıyan en az iki kişi ile hastanın kimlik bilgilerini ve oda numarasını doğrulanmalı  Hastanın kol bandında hastanın kimlik bilgilerinin doğru olup olmadığı kontrol edilmeli  Özellikle çocuk hastalarda kimlik doğrulaması için hastanın doğum tarihi kullanılmalı  Hasta panolarından hastanın doğru hasta olduğu kontrol edilmeli  Hasta belgelerinden hastanın kimliği kontrol edilmeli  Bu standart formların hastanın kimlik bilgilerinin her sayfada ayni yerde, çift yönlü sayfalarda her iki tarafta da ayni yerde olup olmadığı kontrol edilmeli  İlaç yönetim ve uygulamasında kurum politikaları belirlenmelidir (2,6).  Doğru İlaç Listesi  Hastaya özel bilgilerin sürekliliğini ve hasta bakımında ilaç yönetimine ilişkin kararların alınmasını sağlar. Hasta güvenliğinin sağlanmasında önemlidir. İlaç etkileşimleri, ilaç yan etkileri kayıt edilmelidir.  Hastaların kullandıkları ilaçların listesi için multidisipliner bir yaklaşım geliştirilmeli  Hastaların kullandığı tüm ilaçların listesi kayıt edilmelidir (4).   İlaç Yan Etkileri  Mümkün olduğunca yazılı ilaç istemleri ilaç verilmeden önce eczacı tarafından gözden geçirilmelidir. İlaçlarla ilişkili yan etkiler; ilaç dozu, sıklığı, uygulama yolu, farmakolojik sınıfı, yan etkileri gözden geçirilmelidir.   Her hasta için var olan ilaç alerjileri tüm cerrahi ekibe iletilmelidir.  Hastalardan, aile üyelerinden, yasal vasilerinden ya/ya da tıbbi kayıtlarından alerji bilgileri elde edilmelidir  Cerrahi ekip üyelerine beslenme ve ilaç etkileşimleri belirtilmelidir  İlaçların istem ve dağıtım aşamasında bilgisayar programları ve tablolar kullanılmalıdır (4).   Doğru Dozun Hesaplanması Hastanın kilosu kayıt edilmelidir. kiloya göre doz ayarlaması önemlidir. İlaç dozu hesaplanırken;  Ameliyattan önce tüm hastaların kiloları alınmalı ve kayıt edilmelidir  Kilo- ilaç dozu oranını gösteren hazır tablolar kullanılmalıdır  Hem kilogram hem de gramları gösteren kilo-ilaç dozu tabloları oluşturulmalı  Kilo veya doz hesaplarında çelişkiler varsa, hasta tekrar değerlendirilmeli ve doz tekrar hesaplanmalıdır  Kilo-doz hesaplamasında kullanılan tablolar uzman kişiler tarafından değerlendirilmeli  Mümkün olduğunda otomatik ilaç dozunu hesaplayan makineler kullanılmalıdır (4).   Doz Limitleri Sağlık kuruluşları yüksek riskli ilaçlara yönelik güvenlik önlemleri geliştirmelidir. Terapödik aralığı dar olan ilaçlar ilaç hataları için risk oluşturur. Yüksek riskli ilaçlar doz limitlerini gösteren tablolar yapılmalıdır.  Doz dönüşüm çizelgeleri yada elektronik aletler yüksek riskli ilaçlar başta olmak üzere maksimum doz limitlerini hesaplamak için kullanılmalıdır.    Kilo-doz oranlarını gösteren tablolar erişkinler ve çocuklar için farklı olmalıdır. (4).   Sözlü Ordırlar  Perioperatif dönemde sözlü olarak verilen tüm ordırlar uygulanmadan önce tekrar doğrulanmalıdır.  Telefonla ve sözel olarak ordır verilmesi azaltılmalıdır.  Sözel ordır verilmesi gereken durumlarda mümkün olan en kısa zamanda yazılı olarak kayıt edilmelidir.  Sözlü ordır almada sadece deneyimli çalışanlara izin verilmelidir (4).   Steril Alan Dışında İlaç Yönetimi Hastaların güvenliği ve etkin dağıtımı için ilaçlar doğru saklanmalıdır. İlaçların depolanmasına ilişkin çevresel bazı faktörlere dikkat edilmelidir. İlaçlar alfabetik sıraya göre tıbbi gazlar, kimyasalsallardan uzak bir yerde depolanmalıdır.  Mümkün olduğunca ilaç konsantrasyonları sınırlanmalıdır  Adı ve görüntüsü benzer ilaçlar güvenli bir şekilde saklanmalıdır. Miümkün olduğunca jenerik isimlerine göre saklanmalıdır.  Farklı ilaç dozlarını içeren flakonlar kullanılmalıdır  Kullanılmamış veya açılmamış ilaçlar kurum eczanesine geri gönderilmelidir  İlaçlar alfabetik sıraya göre saklanmalıdır  İlaçların hem ticari hem de tür içeriklerine göre etiketlenmelidir  Yazılı ordırlarda ilaç uygulamalarından önce ilacın adının tekrar gözden geçirilmelidir  Tüm ilaçlar, ilaç kapları ve diğer solüsyonlar tek bir ilaç kullanılsa bile etiketlenmelidir.  Vardiya değişimlerinde tüm ilaç adı ve dozları tekrar kontrol edilmelidir  Ameliyathanede bulunan etiketi olmayan tüm ilaç ve solüsyonlar atılmalıdır  Ameliyathanede bulunan tıbbi gazlar, kimyasallar ve reaktif ajanlar içinde özen gösterilmelidir (4).   Steril Alana İlaç Teslimi Herhangi bir ilaç uygulanmadan önce, ilacın adı, ürün etiketi, son kullanma tarihi kontrol edilmelidir. bu kontroller yazılı ordırdaki ilacın doğru kullanımını sağlar. Görsel olarak yapılan bu kontrol depolama sürecindeki meydana gelen kırılma ve renk değişikliklerini ortaya çıkarır.  Tüm ilaçlar steril alana getirilmeden önce cerrahın istem listesi kontrol edilmelidir.  Karışıklık veya yanlış yorumlamaları en aza indirmek için doktor ordırlarında kullanılan kısaltmalar veya semboller açık olarak yazılmalıdır.  Cerrahın sözel ordırı yada cerrahi kartından ilacın adı, dozu ve yolu kontrol edilmelidir  İlacın adı, dozu, son kullanma tarihi ameliyathanedeki cerrahi ekibe iletilir  Ameliyathanede sözel ve görsel olarak tüm ilaçların adı, dozu ve son kullanma tarihi doğrulanmalıdır  İlaçların sirküle ve steril hemşire tarafından eş zamanlı olarak kontrol edilmelidir  Eğer ilacı doğrulamak için steril hemşire yoksa sirküle hemşire ilacı cerrahi ekibe hem sözel hem de görsel olarak doğrulamalıdır.  Steril alana her defasında bir ilaç teslim edilmelidir  İlaçları boşaltmak için flakonların kapakları açılmamalı  Mümkün olduğu kadar ilaçları boşaltmak için steril transfer aletleri kullanılmalıdır (steril flakon iğneleri, filtreler, plastik kateterler)  Maksimum doz sınırları tekrar doğrulanmalıdır (1,2,4).   Steril Alanda İlaç Yönetimi İletişim ilaç dağıtım sürecinin başarısı için önemli bir anahtardır.  Sözlü ve görsel olarak ilacı doğrulamak (ilaç adı, dozu ve son kullanma tarihi)  İlaç alınmasından önce steril alandaki tüm ilaçlar etiketlenmelidir.  Tüm ilaç kaplarına gerekliyse ilacın adı, konsantrasyonu yazılmalıdır  Sözlü ve görsel olarak ilacın ismini ve dozunu doğrulamak için ekip üyelerinden biri tarafından ilacın adı ve dozu yüksek sesle okunmalıdır  Steril alanda yazılı ordırlar tekrar gözden geçirilmeli ve ilaçlar tam uygulanmalıdır.  Steril alanda üzerindeki etiket olmaya tüm ilaç ve solüsyonlar atılmalıdır (4).  Tüm İntraoperatif İlaçların Kayıt Edilmesi  Perioperatif dönemin tüm aşamalarında kullanılan ilaç ve solüsyonların tam ve doğru kaydı yapılmalıdır.  İntraoperatif dönemde kullanılan tüm ilaçların dökümantasyonu yapılarak perioperatif hemşireler için bir veri seti oluşturulmalıdır  Hastalara perioperatif dönemde güvenli ilaç uygulanmalı ve hastaların ilaçlara verdikleri tepkiler değerlendirilmelidir.  Hastalarda ilaca bağlı olarak ortaya çıkacak yan etkiler değerlendirilmeli ve kayıt edilmelidir.  İlaç hataları ve diğer yan etkiler sürekli değerlendirilmeli, izlenmeli ve kayıt edilmelidir. Hasta ameliyathaneden ayrılıncaya kadar tüm ilaç hataları ve yan etkiler gözlenmelidir (4).  İLAÇ GÜVENLİĞİ İÇİN EK STRATEJİLER İlaç hatalarına katkıda bulunan ilaçla tedavi süreci;  Reçeteleme  Ordır süreci  Dağıtım  Uygulama ve izlem  Ameliyathane personeline ilaç güvenliği ile ilgili uygun ve zamanında eğitim yapılmalıdır. AORN’nin güvenli ilaç uygulama rehberi dikkate alınmalıdır. Bunlar;  İlaç uygulama sürecinde kontrol listeleri (checklist) kullanılmalı  İlaç güvenliği ile ilgili standartlar ve kılavuzlar oluşturulmalı  Perioperatif dönemde hastalara uygun ilaçlar reçete edilmeli  Hastaların ilaç yönetim bilgileri değerlendirilmeli  Hastaların ağrı yönetim bilgileri değerlendirilmeli  Yorgunluğa bağlı hataları azaltmak için çalışma vardiyaları düzenlenmeli  Endoskopi, minimal invaziv ve göz işlemlerinin yapıldığı karanlık ortamlarda yeterli ışık sağlanmalı  İlaç uygulama ve yönetimini en aza indirmek için baskılayıcı ve zorlayıcı kurallar başlatılmalı  Ameliyathanede tüm ilaç kutularının üzeri etiketlenmeli  İlaçlarda kullanılan kısaltmalar, semboller ulusal hasta güvenliği kurallarına uygun olmalı  Kullanılan kısaltma ve semboller karışıklığa ve yanlış anlaşılmaya yol açabilir. İlaç dozlarında ondalık sayılar doğru kontrol edilmeli, hatalı dozda ilaç uygulamaları yapılabilir.  Ameliyathanede kullanılan kısaltma ve sembolleri gösteren bir tablo oluşturulmalı  Hata-eğilimi olan kısaltmalar ve potansiyel olarak tehlikeli kısaltmalar listelenmeli  Yaşa göre kılavuzlar için geçerli ve güvenilir ilaç tercihleri cerrahi ekip için hazırlanmalı  Çok sık kullanılmayan ilaçlar ve dozları için eczacıdan yardım istenmeli  Sağlık çalışanlarında üretkenliği arttırmada karışıklığı azaltmak ve iletişim için kurumsal formlar standartlaştırılmalıdır (4).  Hemşirelik, ilaç uygulamasının gerçekleştirilmesi yanında hasta bireyin takibi açısından da önemli roller üstlenmektedir. Bu açıdan, hemşirelerin hasta eğitimi rollerinin önemi artmıştır. Hemşirelik uygulaması nedeniyle ortaya çıkabilecek ilaç uygulama hatalarının önlenmesi için yapılması gerekenler aşağıdaki şekilde sıralanmıştır:  Yazılı prosedürler oluşturulmalı  Yapılan hatalar kaydedilmeli  İstemleri yazılı yada elektronik ortamda alınmalı  Hastayı ilaç ve uygulaması konusunda eğitmeli  İlaç dozu hesaplama becerilerini geliştirmeli,  İlaç uygulama hataları ile ilgili makaleleri yakından takip etmeli  Diğer sağlık çalışanlarıyla ve hastalarla etkin iletişim kurmalı  İstemin doğru okunduğundan emin olmalı  Hastanın hangi ilaçlara alerjisi olduğu, mevcut ve eslik eden hastalıklarının hangi ilaçları kullanmaya sakınca oluşturduğunu bilmeli  İlaç uygulamaların da 5 ilkeye dikkat etmelidir.  Uygulamaya yoğunlaşmayı engelleyen etmenlerden uzak durmalı  Hasta bireye ilaç uygulamayı etkileyecek fiziksel ve laboratuar özellikler bilinmeli,  İlacın etkileri bilinmeli, beklenmeyen etki oluştuğunda hekim uyarılmalı (7). KAYNAKLAR 1. _____Guideline Statement for Safe Medication Practices in the Perioperative Area. www.ast.org/pdf/Standards_of_Practice/Guideline_Safe_Medication_Practices.pdf -(erişim tarihi: mart 2009) 2. ___AORN guidance statement—safe medication practices in perioperative practice settings AORN J. 2002 ;75(5):1008-1009. 3. Aslan Ö, Ünal Ç. Cerrahi yoğun bakım ünitesinde parenteral ilaç uygulama hataları. Gülhane Tıp Dergisi 2005; 47: 175-178 4. Association of periOperative Registered Nurses. AORN Guidance Statement: Safe Medication Practices in Perioperative Settings Across the Life Span. AORN J. 2008 ;88(6): S115-S122 5. Aştı T, Acaroğlu R. Hemşirelikte sık karşılaşılan hatalı uygulamalar. C.Ü. Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi, 2000, 4 (2): 22-27. 6. Demir F. Ameliyathanede İlaç Hataları. Ulusal Cerrahi Kongresi 26-30 Mayıs 2004 Antalya, Cerrahi ve Ameliyathane Hemşireleri Seksiyonu Panel ve Bildirileri Kongre Kitabı 165-177. 7. Uzun Ş, Arslan F. İlaç Uygulama Hataları. Türkiye Klinikleri J Med Sci 2008:28:217-222